双侧束支传导阻滞

一、发病原因 双侧束支传导阻滞的病因与右束支阻滞及左束支阻滞的病因相似，为严重的希氏束下束支器质性损害，反映了病变的范围广泛，涉及室间隔和两侧心室肌中的束支传导系统。容易发展为三度房室传导阻滞，尤其是在高度双侧束支主干阻滞时更易发生。 二、发病机制 当双侧束支发生阻滞时，激动通过它们时的病理生理特点如下述：当左、右束支传导时间明显不等时，即出现束支传导延迟的束支阻滞图形。当两侧束支传导速度的差值在25～40ms时，出现不完全束支阻滞的图形。如差值大于40ms时，则出现完全性束支阻滞的图形。所以在两侧束支传导时间不等时，以P-R间期代表传导速度较快侧的房室传导时间，而QRS波代表传导较慢的束支阻滞图形。 1、P-R间期：只有双侧束支都发生阻滞才使P-R间期延长，并且P-R间期代表激动从窦房结下传经阻滞较轻的一侧束支传至心室的时间。此外。如果左和右束支的传导时间相同，则激动同时沿左和右束支以基本同等速度传导，故P-R间期即为激动从窦房结（或房性异位起搏点）出发，经心房、交接区与左和右束支同时传导的时间，例如左和右束支传导时间均有轻度延长，则P-R间期也轻度延长；若左和右束支的传导时间都有中度延长，则P-R间期便呈中度延长。 2、QRS波形：QRS波形取决于左和右束支的阻滞程度、房室传导比例、传导速度等是否相同或一致。可表现为： （1）如果左和右束支的各因素均相同或一致，则激动同时沿双束支下传，其过程与正常无异，所产生的QRS波也是正常的。 （2）如上述各因素中有任何一种因素在左和右束支之间表现不一致，则激动沿阻滞程度轻、传导时间短、房室传导发生早的那一侧束支（例如左束支）下传而产生对侧（右束支）阻滞的图形（完全性右束支阻滞图形）。完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形还可交替出现。

如束支阻滞程度较轻时，其本身无明显症状，当阻滞程度重可出现心律不齐，当发生三度房室传导阻滞时，心室率可很慢，容易发生心悸，胸闷，头晕，晕厥，阿-斯综合征等。 一、完全性双侧束支主干阻滞 1、当心电图上呈现三度房室传导阻滞时，而患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病时，应考虑此三度房室传导阻滞可能为完全性双侧束支主干阻滞所引起。 2、当三度房室传导阻滞时，其前后有各种不同的不完全性双侧束支主干阻滞图形的动态改变，此有利于诊断完全性双侧束支主干阻滞。 二、不完全性双侧束支主干阻滞 凡遇下列情况时，尤其是当患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病者，应考虑不完全性双侧束支主干阻滞。 1、一度房室传导阻滞 （1）当双侧束支主干呈轻度一度阻滞，其传导时间相同，对称，则心电图表现为P-R间期轻度延长，QRS形态，时限正常，房室传导比例为1∶1，心电图上只呈现一度房室传导阻滞，其与交接区阻滞的一度房室传导阻滞不易鉴别。 （2）当双侧束支主干呈中度一度阻滞，其传导时间相同，对称，心电图表现为P-R间期中度延长，QRS形态，时限正常，房室传导比例为1∶1，心电图只呈现为一度房室传导阻滞，其与交接区阻滞的一度房室传导阻滞不易鉴别。 2、二度房室传导阻滞：当双侧束支主干呈二度阻滞，其房室比例相同（2∶1），同时，传导时间相同，心电图表现为P-R间期轻度延长；QRS波形态，时限正常，房室传导比例为2∶1，心电图上只表现二度房室传导阻滞，其与交接区阻滞的二度房室传导阻滞不易鉴别。 3、一度房室传导阻滞伴有束支阻滞

可出现原发疾病的相应实验室检查结果的变化。 心电图特点： 一、双束支阻滞的组合 1、P-R间期延长，QRS波正常：当双侧束支同时发生一度或二度阻滞，并且两侧束支传导减慢的程度及房室比例相等时，QRS波可正常，但P-R间期延长，二度阻滞比一度阻滞时延长更明显，此型与一度房室传导阻滞不易区别。 2、一侧束支传导阻滞图形伴P-R间期延长 （1）双束支同时发生一度阻滞，但双侧束支传导延缓的程度不同，例如右束支轻度一度阻滞，左束支中度一度阻滞，则P-R间期延长，并出现一侧束支阻滞图形（例如完全性左束支阻滞图形），房室比例为1∶1。 （2）一侧束支发生一度阻滞，而另一侧为三度阻滞，例如右束支为重度一度阻滞，而左束支为三度阻滞，房室比例为1∶1时，心电图表现为P-R间期延长明显，并呈完全性左束支阻滞图形，此型不能除外一侧束支阻滞合并一度房室传导阻滞。 3、2∶1漏搏而QRS波形正常：P-R间期可轻度延长，由于双侧束支同时发生二度阻滞，并均呈同步2∶1传导阻滞，此型也应与二度Ⅱ型（2∶1）房室传导阻滞鉴别。 4、一侧束支阻滞伴心室波群漏搏：若为2∶1漏搏，从束支水平分析有两种可能。 （1）双侧束支同时发生二度阻滞，而且两侧均呈2∶1同步下传，但下传速度不等，一侧束支传导延缓。 （2）一侧束支发生三度阻滞，另一侧束支为二度阻滞，以2∶1下传。 5、交替出现左，右束支阻滞图形 （1）双侧束支同时发生二度阻滞，但不是同步下传，两侧束支传导速度相等或不相等。 （2）一侧束支发生一度阻滞，而另一侧束支发生二度阻滞。 6、左右束支均为三度阻滞时呈三度房室传导阻滞，QRS波与P波完全无关，但由于双侧束支主干完全阻滞，异位起搏点位于阻滞区下方，故QRS波群明显增大，畸形，频率更慢。

1、积极治疗原发病，及时控制、消除原因和诱因是预防发生本病的关键。 2、如对药物反应差，需安置人工心脏起搏器，以防心脑综合征的发生。 3、饮食有节，起居有常，情志舒畅，劳逸有度，避外邪。适当地参加体育锻炼，以增强体质。选择健康的食物和饮料代替高脂肪、高糖分和高热量的食物，多吃不同种类的蔬菜水果、全谷物和豆类食物，减少进食红肉（牛肉、猪肉和羊肉），避免食用加工的肉类，限制食用高盐的食物。

1、治疗 积极治疗原发病。双束支阻滞患者多需安装人工心脏起搏器。 2、预后 许多资料证实，有相当大的一部分三度房室传导阻滞是由于双侧束支主干阻滞所致，而并非房室交接区或房室束损害所引起。它比房室交接区阻滞严重。此时心室率可在40次/min以下，QRS波宽大、畸形，容易发生晕厥、阿-斯综合征、猝死。

当出现三度房室传导阻滞时，可出现胸闷、心悸、黑矇、晕厥等，严重者可出现阿-斯综合征。阿-斯综合症即心源性脑缺血综合征，是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。

美国《健康》杂志最新载文称，饮食上只要掌握几个技巧，就能减少或延缓很多心脑血管疾病的发生。 1、减少肉食：美国莫瑞州立大学营养学教授和注册营养师杰弗里弗莱姆博士表示，心脏病饮食最关键的一点是减少肉食摄入量。动物食品与饱和脂肪总是相伴而行。心脏病患者应尽量少吃肉类（特别是肥肉）食品及动物内脏等高脂肪高胆固醇食物。脂肪摄入过多容易导致肥胖症、高血脂和动脉硬化。而胆固醇摄入过多会增加冠心病、脂肪肝和高血脂等疾病。建议：少吃肥肉、奶油、黄油等高脂食物，少吃动物肝脏、脑和鱼子等高胆固醇食物；多吃豆类食品，黄豆中富含的卵磷脂和无机盐有助于防治冠心病。 2、限制有害脂肪：美国克利夫兰诊所心脏病预防与康复项目负责人梅丽莎奥尔森博士表示，心脏病患者在购买食物前应认真阅读食品标签。如果一份食物饱和脂肪超过2克，那么就会有害心脏健康。另外，应避免每100可热量中反式脂肪超过1克的食物。很多包装零食都不达标，其中包括烘焙零食、曲奇饼干和薯片等。 3、多吃素食：心脏病患者的一大共性是，很多人多年来饱和脂肪摄入过多，而蔬菜水果摄入不足。新鲜果蔬及豆类富含多种维生素、微量元素、抗氧化剂和膳食纤维，有助于降低高血压，保护心血管。膳食纤维有助于减少体内胆固醇生成，降低冠心病危险。富含纤维素的素食很多，比如，芹菜、韭菜、梅干菜、竹笋、黄豆、燕麦等等。研究发现，每天摄入26克纤维素可降低女性心脏病危险，同时心肌梗塞的危险也相对降低。 4、保持健康体重：一项涉及近3000名男性的研究发现，身体质量指数（BMI）在25-29之间（体重超标）的男性，三年内罹患心脏病危险比BMI在23以下的男性高出72％。肥胖男性心脏病危险更大，BMI大于33的男性，心脏病危险增加244％。因此，控制饮食，积极锻炼，适当减肥，保持健康体重，有利于降低心脏病危险。 5、用其他蛋白质替代红肉：奥尔森博士表示，红肉中饱和脂肪含量尤其高。为了减少饱和脂肪摄入量，应少吃牛排等红肉，或者以鸡肉或鱼肉取代红肉，从长计议更有助于保护心脏。