老年稳定型心绞痛

绝大多数(90％以上)心绞痛系由冠状动脉粥样硬化性病变引起，当粥样硬化性病变造成的狭窄超过50％～75％，在心肌耗氧量增加，而冠状动脉血流又不能增加时，即可发生心肌缺血导致心绞痛发作。其他心脏病如主动脉瓣狭窄或反流也可引起心绞痛，尤其是老年，由于主动脉瓣的退行性变可使瓣膜增厚、僵硬或钙化，少数可发展为钙化性主动脉瓣狭窄，严重时可导致冠状动脉血流减少而引起心绞痛。先天性二叶主动脉瓣至老年期也可形成严重的钙化性主动脉瓣狭窄，导致心绞痛。风湿性主动脉瓣狭窄及反流，至老年期也可引起心绞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狭窄，主动脉夹层病，梅毒性主动脉炎以及大动脉炎侵及冠状动脉等均可引起心绞痛。一些心外因素如严重贫血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影响心绞痛的发作。

多数病人表现为其心绞痛的发作在一段时期内(1个月以上)，其持续时间、严重程度以及心绞痛的阈值相对稳定，即引起心绞痛发作的体力活动量患者多可预测，不适症状经休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。典型心绞痛具有如下六个方面的特点： 1、心绞痛的性质 对同一患者来说，每次发作的疼痛程度可轻重不一，但疼痛的性质基本上是一致的。病人常描述为：“压迫感”、“压榨感”、“窒息感”、“缩窄感”、“涨破感”和“烧灼感”等。刀割样或针刺样的疼痛通常不是心绞痛。有时患者对疼痛的性质叙说不清时笼统地称其为胸部不适。患者一般用他的整个手掌或拳头来指出不适部位，而很少用一个指头表示。 2、心绞痛的部位及放射 大部分心绞痛位于胸骨后、左胸前区，也可在上腹至咽部间，以及双侧腋前线间的任何部位。半数以上患者有放射性疼痛，上臂内侧是常见部位(此点对心绞痛与颈椎病的鉴别甚有帮助，后者的疼痛恰好向上臂外侧放射)，少数疼痛开始于上臂而后放射到前胸。同一患者在同一时期内，其疼痛部位多固定不变，如部位扩大、放射部位增多提示病变加重；胸痛位置多变不支持心绞痛。心绞痛范围小如一拳，大成一片、甚至遍及全胸；如胸痛呈点状、线状分布，不支持心绞痛。 3、心绞痛的诱因 心绞痛最常见的诱发因素是体力负荷或情绪激动，如走急路、上楼梯或上坡时最易诱发。这种胸痛发生于劳累当时而不是之后，并且常在停止活动后症状很快消失。逆风行走、寒冷或饱餐后行走时心绞痛常加重，在有情绪因素的体力负荷下心绞痛易于恶化。需要指出的是，心绞痛在同一病人足以诱发它的劳力强度可能逐日不同，而在同一天中也不一样，其原因可通过仔细询问病史得到解释，如进餐、天气、情绪激动等。心绞痛的阈值在晨间较一天中任何时间都低，因此病人常发现在晨间第一次进行某种活动时可引起心绞痛，而在其余时间或以后同样活动时却不引起心绞痛。如不论何种类型的心绞痛，其阈值变动颇大，且在休息时显着，则应考虑为冠状动脉痉挛所引起的可能。因此，仔细询问病史不但可显示疼痛的原因(如心肌缺血)，还可提供缺血机制的线索[如冠状动脉痉挛和(或)器质性阻塞]。 4、心绞痛持续的时间 心绞痛呈阵发性发作，全过程一般为3～5min，重度发作可达10～15min，超过30min者少见，应与心肌梗死鉴别。断断续续的胸痛或与心跳一致的跳痛、一过性持续数秒的胸痛不像心绞痛；若疼痛是模糊的沉重感觉，且持续数天或数周，也不像心绞痛；心绞痛很少受深呼吸的影响。 5、心绞痛缓解的方法 如停止活动、原位站立数分钟即可缓解。心绞痛发作时病人喜取立位或坐位，不喜卧位。舌下含服硝酸甘油1～3min可使心绞痛缓解；如在体力负荷时发生的心绞痛5～10min才“有效”者，不一定是硝酸甘油的作用；重度心绞痛发作，硝酸甘油疗效差；口服硝酸甘油可预防心绞痛的发作，并能增加心绞痛患者的运动耐量；此外，还要注意硝酸甘油放置半年以上，其疗效逐渐减退。 6、伴随症状 心绞痛发作时可伴有胸闷、气短、疲倦及衰弱等症状，有时甚至心绞痛的症状被这些非特异症状所掩盖，应引起重视。仔细收集以上六个方面的资料对于心绞痛的诊断非常重要，需要时间、耐心和技巧。启发性提问常导致错误诊断，应避免。有些病人的心绞痛阈值可以变化很大，这是由于在固定狭窄的基础上，冠状动脉发生收缩所致。这类病人在一段时间内或一天内的某一时刻能完成较大量的体力活动，而在另一段时间轻度活动就引起心绞痛。病人常诉心绞痛有昼夜变异，心绞痛较常发生于早晨。气温低、情绪激动、精神紧张可诱发劳力性心绞痛，有时甚至诱发静息时心绞痛。

心绞痛的诊断主要根据患者主诉症状，症状典型诊断即可成立。实验室检查对稳定性心绞痛几乎无诊断价值，但是可以发现冠心病的危险因素和引起心绞痛的继发性因素，如贫血、甲亢及低氧血症等。其他的辅助检查手段包括： 一、心电图(ECG) 心电图检查是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常见的检查方法，常用的静息心电图，动态心电图(Holter监测)和负荷心电图3种。 1、静息心电图：典型心绞痛的病人休息心电图正常占50％～83％，可能见到的心电图改变有：ST-T改变，QRS波异常，异常Q波，束支传导阻滞以及各种心律失常等。异常(Q波宽>0.04s，深1/4R)提示既往有过心肌梗死，其中某些可无相应症状，梗死Q波可伴有或不伴ST-T改变，此外，个别心绞痛发作出现一过性异常Q波，发作终止，则Q波消失。 2、动态心电图(Holter监测)： 阳性标准：ST段呈水平型或下斜型(J点后0.08s处)压低≥0.1mV，持续时间≥1min，而且下一次ST段压低应在前一次ST段压低恢复到基线至少1min后出现，上斜型ST段，J点下移及T波改变不能作为心肌缺血指标，通过Holter连续监测24～48h，不仅可记录到患者日常活动，休息或睡眠期间胸痛发作时心肌缺血的心电变化，而且可记录到无症状性心肌缺血的心电变化，冠心病患者Holter监测中约75％日常生活中的缺血性ST段压低是无症状的，无症状性心肌缺血发作与有心绞痛症状的心肌缺血发作之比平均为3～4∶1，与冠状动脉造影的相关性研究表明，动态心电检出冠心病的阳性率达80％，假阳性率为13％，老年患者受各种原因所限不能做运动试验检查，Holter监测有一定诊断价值。 3、负荷心电运动试验：静息心电无改变者可做本试验，目前多采用多级踏车或平板运动试验，结果判断：阳性标准：

以下预防方法主要针对健康人群，采取控制生活方式或减少心绞痛的危险因素，以防患病，减少发病率。 1、适当的体育锻炼以提高心肌的功能，促进冠状动脉侧支循环的形成。 2、尽量避免诱发心绞痛发作的因素，如吸烟、饮酒、情绪激动等。 3、劳逸结合。 4、合理的营养，少用高脂肪食物。 5、预防和积极治疗诱发心绞痛的疾病，如高血压、肥胖症、糖尿病等。

心绞痛属中医学“胸痹”范围，主要病理机制为本虚标实证，临床表现有的以邪实为主，如气滞、血瘀、痰湿、寒凝等，有的表现以本虚为主，如肾阳不足，气阴两虚等。有的表现为虚实并见，只是偏重不一而已。临床一般分以下几种证型： 1、寒凝心胸型：每当受寒或天气骤冷则心胸剧痛，胸闷如压重物，甚则痛引肩背，舌苔白腻，脉弦等。治以温阳散寒、宣痹开结。方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，常用药物如瓜蒌、薤白、桂枝、法半夏、陈皮、枳实、干姜等。舌质紫暗者可加丹参、郁金、赤芍以活血化瘀。 2、痰湿中阻型：临床表现为心胸闷痛，脘腹胀满，四肢困重，口淡乏味，舌苔白厚腻，脉弦滑，治以祛痰化湿，行气健脾，方用平胃散合温胆汤加减，药用苍术、厚朴、半夏、茯苓、菖蒲、枳实、砂仁、白术，可适当加活血药如丹参、赤芍、三七等以利心脉循行。 3、心脉瘀滞型：症见心胸疼痛，痛如锥刺，固定不移，伴心烦气短，胸胁胀闷，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。治当活血化瘀、行气止痛。方投血府逐瘀汤合丹参饮加减，药用当归、川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花、檀香、降香、三七、枳壳、厚朴、瓜蒌、桔梗、牛膝等。 4、肾阳虚衰型：证见心前区痛，心慌心悸，精神疲乏，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，脉沉迟无力，舌质淡苔白。治以温阳补肾，方投《金匮》肾气丸或右归饮加减，常用药物有熟附片、肉桂、熟地、山药、山萸肉、仙茅、枸杞、菟丝子、鹿角胶、当归。此型多见于久病患者，中医有“久病必虚”“久病必瘀”之说，故在温阳补肾的同时，可适当加用活血化瘀药物，如川芎、红花、三七、益母草等。 5、气阴两虚型：主要见症有心胸疼痛，时发时止，心慌气短，自汗乏力，五心烦热，多梦易惊，舌红苔薄少津，脉沉弦细或结代。治以益气养阴，方用炙甘草汤、生脉饮加减治疗。常用药物有生地、麦冬、党参、炙甘草、五味子、玉竹、郁金、阿胶、丹参、桂枝。心烦失眠加枣仁、远志养心安神，头晕耳鸣者加珍珠母，钩藤清肝潜阳。 6、阳气欲脱型：此型为虚证中之重证。症见面色灰白，心痛气短，躁动不安，四肢冰凉，大汗不止。甚则神志不清，舌质淡胖苔白脉沉迟、沉细或细涩结代。方用参附龙牡汤、生脉散加减。药用人参、熟附片、麦冬、五味子、肉桂、干姜、煅龙牡、炙甘草等。

老年稳定型心绞痛急症发作可造成冠脉突然闭塞，导致急性心肌梗死、心律失常或心力衰竭等急症发生。因此一旦感觉不适症状，老年人立即休息或含服硝酸甘油后可缓解。

老年患有稳定型心绞痛后在生活饮食方面应该关注以下几点： 1、如新鲜蔬菜、水果、粗粮等； 2、多吃海鱼和大豆有益于冠心病的防治； 3、平时多吃有利改善血管的食物，如大蒜、洋葱、山楂、黑木耳、大枣、豆芽、鲤鱼等食物； 4、少吃盐，盐的主要成分是氯化钠，长期大量的食用氯化钠，会使血压升高血管内皮受损。心绞痛的患者每天的盐摄入量控制的6克以下； 5、控制脂肪的摄入； 6、少吃脂肪、减少热量的摄取，高脂饮食会增加血液的粘稠度，使血脂增高，高脂血症是心绞痛的重要诱发原因之一； 7、减少食用植物油的摄入。应当尽量减少食用油的量，油类也是形成脂肪的重要物质。但可以选择含不饱和脂肪酸的植物油代替动物油，每日的总用油量应限制在5-8茶匙； 8、避免食用动物内脏，因为动物内脏含有丰富的脂肪醇，例如肝、心、肾等。