妊娠合并原发性高血压

(一)发病原因 本病病因尚未完全阐明，目前总的认为是在一定遗传基础上，由于多种后天因素的共同作用导致机体正常血压调节机制失代偿所致，下列因素可能跟发病有关。 1.遗传因素： 流行病学调查、双胞胎研究和动物实验均表明原发性高血压有明显的遗传倾向。研究表明单卵双生(又称同卵双生)的同胞比双卵双生(又称异卵双生)的同胞的血压一致性更明显；流行病学显示原发性高血压有明显的家族聚集性；据估计人群中20％～40％的血压变异是由遗传决定的，而现在推测这一比例可能更高。近年来分子生物学研究表明血管紧张素原基因、血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ型基因、肾素基因、醛固酮合成酶基因等都可能是原发性高血压的候选基因。目前倾向于原发性高血压是一个多基因遗传疾病，其遗传特征是多个微效基因的累积效应和某个主要致病基因的决定作用。 2.饮食 (1)膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质：中国人群食盐摄入量高于西方国家，北方为每天12～18g，南方为每天7～8g。膳食钠的摄入量与血压水平有显著相关性，在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到0.63及0.58。14组人群研究表明，人群膳食中如平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压均值分别增高0.267kPa(2.0mmHg)及0.16kPa(1.2mmHg)。天津居民的研究和我国3组人群研究均显示个体每天钠摄入量或24h尿钠排泄量均与其血压呈显著正相关。INTERSALT研究对中国3个(北京，天津，广西)人群数据的分析表明：中国人群尿钠/钾比值高于其他研究人群，收缩压随年龄而上升的斜率比其他人群大45％，从而导致25～55岁血压上升较其他人群为快，提示中国人群暴露于高钠摄入量对血压影响的程度大于其他人群。我国3组人群研究显示：在膳食钙摄入量低于中位数的人群中，膳食钠/钾比值对血压呈显著正相关，而在膳食钙摄入量高于中位数的人群中，则此种关联不显著，说明我国膳食低钙可能促进钠的升血压作用。14组人群研究表明，人群平均每人每天摄入的动物蛋白质热量百分比增加1个百分点，收缩压及舒张压均值分别降低0.12kPa(0.9mmHg)及0.093kPa(0.7mmHg)。这些研究证据表明膳食高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙及低动物蛋白质的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。

原发性高血压根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分为两型，缓进性和急进性高血压，前者又称良性高血压，绝大部分患者属此型，后者又称恶性高血压，仅占原发性高血压患者的1％～5％。 1.缓进性高血压 多为中年后起病，有家族史者发病年龄可较轻。起病多数隐匿，病情发展慢，病程长。早期患者血压波动，血压时高时正常，为脆性高血压阶段，在劳累、精神紧张、情绪波动时易有血压升高，休息、去除上述因素后，血压常可降至正常。随着病情的发展，血压可逐步升高并趋向持续性或波动幅度变小。原发性高血压的症状，往往因人，因病期而异。早期多无症状或症状不明显，偶于体格检查或由于其他原因测血压时发现，其症状与血压升高程度并无一致的关系，这可能与高级神经功能失调有关，少数病人则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确原发性高血压的诊断。 (1)脑部表现：头痛、头晕和头胀是原发性高血压常见的神经系统症状，也可有头部沉重或颈项扳紧感、头痛是高血压常见症状，多发生在早晨，洗脸或早餐后减轻，运动或精神疲惫后加重，位于前额、枕部或颞部，并且是跳动性的，多为持续性钝痛或搏动性胀痛，甚至有炸裂样剧痛。这些病人舒张压多很高，经降压药物治疗后头痛可减轻，头晕为高血压最多见的症状。有些是一过性的，常在突然下蹲或起立时出现，有些是持续性的。头晕是病人的主要痛苦所在，其头部有持续性的沉闷不适感，严重者妨碍思考，影响工作，对周围事物失去兴趣，当出现高血压危象或椎-基底动脉供血不足时，可出现与内耳眩晕症相类似症状，经降压药物治疗后也可减轻，但要注意有时血压下降得过多也可引起头晕。

1.血常规 红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进性高血压时可有Coombs试验(抗球蛋白试验)阴性的微血管病性溶血性贫血，伴畸形红细胞、血红蛋白高者血液黏度增加。 2.尿常规和肾功能 轻度高血压尿常规和肾功能检查多无异常。高血压患者妊娠时，肾脏功能可受到明显影响，孕中、晚期可出现明显蛋白尿。肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，肾实质受损到一定程度血尿素氮和肌酐开始升高，酚红排泄试验，尿素廓清率，内生肌酐廓清率等可低于正常。 3.其他检查 高血压患者可伴有血清总胆固醇、三酰甘油(甘油三酯)、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低，亦常有血糖增高和高尿酸血症，部分病人血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ的水平升高。 4.胸部X线检查 可见主动脉，尤其是升部，主动脉弓纡曲延长，可有扩张，降部也可扩张。出现高血压心脏病时有左心室增大，有左心衰竭时左心室增大更明显，并见肺淤血征象，全心衰竭时则可左右心室都增大，肺水肿时则见肺门明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。 5.心电图 左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损，有时出现P波增宽、切凹、Pv1的终末电势负值增大等，可有心律失常如室性期前收缩、心房颤动等。 6.超声心动图 超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感，可靠的手段，室间隔和(或)左心室后壁厚度>13mm者为左心室肥厚，或通过测量左心室重量指数。男性>134g/m2，女性>110g/m2为左心室肥厚，原发性高血压时左心室肥大多是对称性的，但有1/3左右以室间隔肥厚为主，室间隔肥厚常上端先出现，提示高血压时最先影响左心室流出道，左心室肥厚早期虽然心脏收缩功能正常，但已有左室舒张期顺应性的减退，左心室流入道多普勒频谱E峰与A峰比例倒置。在出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左心室、左心房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。 7.眼底检查 测量视网膜中心动脉压可见增高，在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化。Ⅰ级：视网膜动脉痉挛变细；Ⅱ级：视网膜动脉硬化，动静脉交叉压迫；Ⅲ级：Ⅱ级加视网膜病变(眼底出血或棉絮状渗出)；Ⅳ级：Ⅲ级加视盘水肿。

预防应该注意劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，晚上睡眠10～12h，中午休息1～2h，避免和消除紧张情绪，适当使用少量安定剂（如地西泮2.5mg，口服）。避免过度的脑力和体力负荷。对中、重度高血压患者或已有靶器官损害表现高血压患者，应避免竞技性运动，特别是等长运动。减少钠盐摄入（氯化钠限制在1.5～3.0g/d）、饮食中维持足够的钾、钙和镁摄入。控制体重，肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往已能使血压降至正常，对肥胖的中、重度高血压患者，可同时行减轻体重和降压药物治疗。控制动脉硬化的其他危险因素，如吸烟、血脂增高等预防。

该部分资料正在完善中。

1.高血压危象(hypertensivecrisis)：在原发性高血压的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，致使血压急剧上升而出现一系列临床症状时称为高血压危象，可见于缓进性高血压各期和急进性高血压。血压改变以收缩压突然明显升高为主，舒张压也可升高，常在诱发因素作用下出现，如强烈的情绪变化、精神创伤、过度疲劳、冷刺激和内分泌失调等。病人出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、尿频、排尿困难等。有的伴随自主神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白，严重者，尤其在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰竭、高血压脑病等。 2.高血压脑病(hypertensiveencephalopathy)：在急进性或严重的缓进性高血压病人，尤其是伴有明显脑动脉硬化者时，可出现脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高，从而出现了一系列临床表现，在临床上称为高血压脑病。发病时常先有血压突然升高，收缩压、舒张压均高，以舒张压升高为主，患者出现剧烈头痛，呈弥漫性，可伴有恶心、喷射性呕吐，患者最初精神兴奋、烦躁，继而嗜睡，甚至出现意识模糊、昏迷。也可有呼吸困难、视力障碍，有时出现一过性偏瘫、失语、半身感觉障碍等。

血压高的患者要注意日常的合理饮食，要注意低盐、低脂、低胆固醇饮食，日常饮食过程中少吃辛辣刺激的食物，少吃烧烤类食物，控制甜食的进食数量，可以多吃新鲜的水果，如苹果、菠萝、香蕉、猕猴桃；多吃新鲜的蔬菜，如白菜、油麦菜、豆芽、生菜、蒜苗、菜头、黑木耳、大蒜、海带、香菇等；注意多喝水，保持乐观的情绪，控制好体重，适当的锻炼身体，保证规律的生活方式等，这些都有助于缓解高血压的症状。