亚急性感染性心内膜炎

一、发病原因 几乎所有病原微生物均可引起感染性心内膜炎，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。近年来感染性心内膜炎的病原学方面已发生了重大变化。长期以来，国内外公认草绿色链球菌是感染性心内膜炎，尤其是亚急性感染性心内膜炎最主要的致病菌，在抗生素问世前占90％～95％，近年已降至20％～40％。有学者曾统计自1975～1985年中山医科大学第一附属医院确诊的81例感染性心内膜炎(下同)中，血培养结果竟无1例是草绿色链球菌，国内外许多学者都认为草绿色链球菌作为心内膜炎的病原菌的比例已逐渐下降。1958年、1964年、1982年国内学者报道分别占69％、49％、53％；日本胜正孝报道1963～1970年其国内323例亚急感染性心内膜炎患者中本菌占71.8％，1971～1978年679例亚急感染性心内膜炎患者中本菌降至56.7％，此期间收集国外836例IE中本菌占25.8％。1990～1995年中山医科大学附属第一医院确诊的54例SIE中，22例血培养阳性中，草绿色链球菌仅占3例(13.6％)。目前一般认为20世纪90年代以来草绿色链球菌作为IE的病原菌的比例已降至25％～40％左右是可信的。 1、葡萄球菌包括金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、柠檬色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等，均可引起急性、亚急性感染性心内膜炎，近30年来本菌心内膜炎的发病率有所升高，与国内外心脏外科手术、人工心瓣膜的广泛使用、介入性心脏诊疗技术开展，吸毒者经静脉注射药物成瘾者(IVDA)的增多等因素有关。1964年国内学者报道本菌占10％，20世纪80年代初增至35.7％。1985年报道的81例感染性心内膜炎中竟占55.8％。而1996年报道的54例感染性心内膜炎中占31.8％。肠球菌可侵犯正常和已受损的心瓣膜，并使瓣膜迅速损毁，且对药物治疗效果差，近年来其引起心内膜炎所占比例不断上升，国内占5％～7.6％，1996年报道的51例感染性心内膜炎中占9.1％。在国外比例更高，本菌是美国感染性心内膜炎三大病原菌之一，尤多见于年龄较高的男性和年轻女性。

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1、血培养阳性血培养具有决定性的诊断价值，并为治疗提供依据，国外报道亚急性感染性心内膜炎血培养阳性率高达85％，而国内远低于此数，中山大学第一医院报道的81例亚急性感染性心内膜炎中阳性率为53％，近年来血培养阳性率有下降趋势，究其原因，可能与下述因素有关： （1）血培养前多数已使用抗生素。 （2）病原体种类增多和细菌本身变异，而目前多数医院仍常规培养，缺乏多种培养手段。 （3）标本采集技术有缺陷，如抽血量不足，缺少连续抽血或抽血次数不足。 （4）亚急性感染性心内膜炎可以间歇排菌，存在无菌期，抽血时若刚巧遇到上述时期，可培养阴性，也有人认为发热前驱期抽血易获阳性，而发热时血中细菌或病原微生物大部分已被吞噬细胞吞噬，难获阳性结果，而目前不少单位抽血培养多在发热时进行，为了提高血培养阳性率可采取以下措施：①尽量争取在抗生素应用前作血培养，一般在24～48h内抽血3～5次即可，但每次抽血量应达10ml或更多；②已用过抗生素若病情许可者，停药1周后做血培养，但不少病人由于病情不能等待，可将用过抗生素者血标本需用培养基稀释20倍，以稀释抗生素浓度和减少特异性杀病原微生物的抗体的影响；③有条件单位开展多种培养手段，包括需氧和厌氧培养及特种培养和真菌培养；④适当延长培养时间。 2、常规及血清学检查 （1）血常规：常有进行性贫血，白细胞增多，核左移，偶为正常或偏低，有时可见中毒颗粒。 （2）血沉：约90％病例增高，如属正常，多不支持感染性心内膜炎。 （3）尿常规：半数病人有镜下血尿和蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死，有时可见管型和大量蛋白尿，提示肾损害或合并免疫复合体肾小球肾炎。

1、卫生宣教坚持以防为主，向群众宣传本病的基础心脏病、易患因素、发病机制、临床表现及其危害性，劝告人们远离毒品。对于有静脉药瘾者劝其积极戒毒，减少心脏感染性心内膜炎的重要途径。对易患人群应进行有关本病的预防宣教，对已施行手术的先天性心脏病患者，若仍遗留有血流动力学改变，都必须注意预防。对持续存在的先天性心脏病以及获得性心瓣膜病患者，应让患者掌握有关预防本病的知识和抗生素的具体用法，同时，还应让所有医务人员熟悉高危患者预防的必要性和具体方法。 2、预防用药由于本病的致残率、病死率较高，因此，应积极采取有效的预防措施，而一级预防最为重要。有风湿性瓣膜病或先天性心脏病，需注意口腔卫生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检查前应给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术后两周左右。因本病发病早期存在菌血症，所以，首先要从预防菌血症着手。许多学者研究发现，拔牙后常会发生暂时性菌血症，尤其是患有牙周病或同时拔除多只牙齿的情况下更是如此。许多口腔细菌可经创口入血，但以草绿色链球菌最多见。消化道和泌尿生殖系统创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症。葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏的感染。细菌进入血液循环后，并不一定发病，但它可能对原有基础心脏病变的患者造成严重威胁。由于本病可发生在器质性心脏病变的基础上，也可以由侵入性的手术操作引起，但是否发病与入侵病原微生物的种类、心瓣膜病变及其血流动力学改变、机体的免疫力等因素有关，所以，用抗生素预防本病既要积极，也要避免滥用。

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感染性心内膜炎的并发症大致可分为两类：心血管本身和其他脏器受累，前者包括心衰、心律失常、心肌和(或)心包脓肿及感染性动脉瘤；后者包括各脏器栓塞和神经精神方面的并发症，分述如下： 1、心力衰竭(简称心衰)心衰是感染性心内膜炎最常见的并发症，也是致死的主要原因。早期感染性心内膜炎由于瓣膜受累尚轻，心功能多能代偿，随着病情进展，一旦引起瓣膜穿孔或瓣下装置如乳头肌、腱索断裂时，则可引起急性瓣膜关闭不全，或使原有瓣膜病变加剧，导致严重血流动力学紊乱和心脏负荷(尤其是前负荷)加重，常可产生进行性心衰，若不及时处理，因顽固性心衰致死，尤以严重主动脉瓣关闭不全预后最差。一旦确立瓣膜严重损毁的诊断，笔者认为，在积极抗感染、抗心衰(如限制水、钠和强心、利尿、应用血管扩张药等)基础上，应争取早期手术。相反，片面强调内科抗菌治疗，指望内科情况改善或病情稳定后再手术，则往往失去手术时机，因为严重瓣膜损毁药物治疗只能暂时改善心功能，视病情继续内科随访治疗或择期手术矫治为好。感染性心内膜炎并发心衰除上述原因外，感染毒素、心肌炎、心肌脓肿、心律失常，甚至冠脉栓塞引起心肌梗死等等，均可引起和(或)加重心衰，在处理心衰时也应加以考虑，并作相应处理。必须指出，有时虽感染性心内膜炎治愈也可产生进行性心衰，可能与下列因素有关：①感染性心内膜炎受侵犯的心瓣膜因瘢痕挛缩或引起瓣膜扭曲畸形，导致瓣膜启闭功能障碍；②感染性心内膜炎受侵犯过的瓣膜较为脆弱，可随时发生穿孔或破裂；③主动脉瓣膨胀瘤形成，特别是合并主动脉瓣关闭不全时，可影响瓣膜启闭功能，一旦发生上述情况常需手术治疗。

饮食方面应注意选用易消化，富含蛋白质，高热量，富含维生素的食物，萝卜，黄瓜，百合，银耳，芹菜，西瓜，橘子等蔬菜水果较为适宜。因其含有丰富的营养成分。以保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力， 忌辛辣刺激及油腻食品，萝卜，黄瓜，百合，银耳，芹菜，西瓜，橘子等蔬菜水果较为适宜。