右室心肌梗死

研究证明冠状动脉的急性血栓闭塞是导致透壁性心肌梗死的主要原因，右室心肌梗死的急性缺血性改变通常是右冠状动脉急性闭塞的后果，尽管冠状回旋支闭塞也可产生右室梗死，但发生比例远远低于右冠状动脉。

右室心肌梗死可因病变轻重、单独或合并其他部位心梗，就诊时间等因素而使临床表现不一。主要有右心功能不全征象和心律失常两方面，具体如下： 一、右心功能不全征象 1、Kussmaul征阳性（深吸气时颈静脉怒张）由于右室梗死，右室顺应性和收缩功能降低所引起的右室舒张末压、右房压和静脉压增加所致。正常人吸气时胸腔内压降低，静脉压降低，回心血量增多，而此类病人由于右室舒张功能不全使静脉回流受阻，导致静脉压进一步增高。 2、颈静脉怒张、肝大，此为静脉系统淤血所致。 3、心脏三尖瓣区出现S3或S4奔马律，系右室顺应性下降和右房排血阻力增高之故。 4、因右室扩大，可出现相对三尖瓣关闭不全。 5、严重者可出现低血压和休克。 二、心律失常 各种类型的心律失常均可出现，但以心动过缓型心律失常为常见。这是由于窦房结功能障碍和房室传导阻滞。房室传导阻滞的发生率为48％，其阻滞部位多在希氏束以上，可能与绝大多数房室结动脉起源于右冠状动脉分支有关。

一般是由右冠状动脉主干闭塞所致的右室心肌梗死，往往在临床上同时合并有下壁或后下壁心肌梗死，临床检查手段主要有以下方面： 一、血清心肌酶学增高 国外统计急性下壁梗死时血清CK〉2000U/L对合并右室梗死诊断的预测值可达94％，同时异常显著增高的CK-MB，谷草转氨酶，乳酸脱氢酶也有预测右室梗死的功能。 二、心房利钠因子分泌增高 急性下壁心肌梗死时血清心房利钠因子〉100Pg/ml，是右室受累的一项早期诊断指标。 三、心电图 V3R～V7RST段抬高≥1。0mm，尤以V4R，V5R改变更有意义，发病2～3天逐渐恢复后出现异常Q波或QS波，其HC导联诊断右室梗死有以下优点： 1、正常人HC导联，V3R～V7R无病理性Q液。 2、急性右室梗死时HC导联ST段抬高较明显。 3、陈旧性右室梗死则HC导联在右胸可检出病理性Q液。 四、超声心动图 1、右心室内径扩张≥23mm，右室舒张末期内径/左室舒张末期内径≥0。63，室间隔与左室后壁呈同向运动。 2、右室节段性运动障碍。 3、右室壁运动缺失或矛盾运动。 4、右心室腔内可有附壁血栓。 五、血流动力学特点 1、右房压和右心室充盈压（RVFP）与左室舒张压相比，有不成比例的升高，PVFP/LVFP≥0。65，静息时或容量负荷后，右房压≥10mmHg（1。33kPa），右房压与PCWP之比≥1。0。 2、肺动脉舒张压和PCWP正常或略偏高。 3、心排出量和周围动脉压降低，凡下壁，后壁和（或）前壁梗死后出现明显的右心衰或低血压状态而无左心衰征象时，多提示右室梗死。 六、胸部X线 右室扩大而无肺淤血。

对心肌梗死的预防主要是预防动脉粥样硬化和冠心病。冠心病人长期口服小剂量肠溶阿司匹林，每日50—100mg，双嘧达莫（潘生丁)25—50mg，每日3次，对抗血小板的聚集，可能有预防心肌梗死的作用。 预防措施有对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。针对冠心病的高危人群，如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况，给予积极处理。有些是无法改变的，如冠心病家族史、年龄、性别等，处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。

右室心肌梗死的一般处理与左室梗死相同，其主要治疗特点在于早期预防并发症，保证左室有适当的充盈压，从而增加心输出量，改善外周灌注。治疗原则主要包括补充血容量和防止并发症两方面，具体如下： 1、补充血容量 通过输液以增加右室前负荷和心输出量，改善血流动力学，合理的扩容治疗应在血流动力学监测下进行，治疗中RAP轻度增高，PCWP不增高，左心排出量增加，血压回升，即可认为疗效满意，在无监测条件时，应严格定时测血压，心率、肺部啰音，肝脏大小及尿量等。 2、防止并发症 右室梗死常与左室下、后壁梗死同时存在，常发生在右室冠状动脉近段阻塞的基础上，因而易出现严重的心动过缓和房室传导阻滞。部分病人应用阿托品、肾上腺皮质激素等治疗后可恢复。而部分病人则对药物治疗无反应。鉴于心房收缩的重要性，需要安装心脏起搏器的病人应选用心房起搏或心房心室顺序起搏。如右室心肌梗死病人发生严重的三尖瓣反流，应采取三尖瓣置换术或瓣环成形术和瓣叶修复术。

右室心肌梗死可并发心源性休克、高度房室传导阻滞、室上性心律失常及机械并发症，具体如下： 一、心源性休克 大约10％的急性右室梗死患者会发生严重低心排血量和心源性休克的临床征象。从起病到休克发生的间隔时间平均为44h。休克在下壁梗死患者中常见，与病死率相关，说明右室功能不良起决定作用。 二、高度房室 传导阻滞高度房室传导阻滞是急性右心室、左室下壁梗死最常见的早期并发症之一，其发生率远远高于单纯左室下壁梗死时的12％，可高达48％～58％。右室梗死患者因高度心脏传导阻滞所致的心动过缓及房室协调性收缩丧失，使血流动力学恶化，因此是住院期间高病死率的一个独立预测因子。 三、室上性心律失常 下壁梗死伴右心功能不全的患者比右心功能正常者更易发生房性心律失常和心房纤颤。 四、右室梗死时的机械并发症 1、心室游离壁破裂：右室游离壁破裂较左室破裂要少得多，发生率大约仅在1/7。右室游离壁破裂，可表现为心肌梗死后病情突然恶化，出现中度右室心力衰竭和轻度左室心力衰竭，甚或严重全心衰竭，可无典型的心包填塞征象。 2、室间隔穿孔：室间隔穿孔后左室前向心排血量迅速下降，来自左侧的压力作用于右室，而右室心肌本身亦有梗死，于是很快导致右心衰竭；梗死的右室不能维持体循环心排血量所必需的肺血流水平，旋即陷入心源性休克。 3、乳头肌断裂：右冠状动脉的闭塞可导致右室后乳头肌功能不全或断裂，引起严重的三尖瓣反流。一般于急性梗死后的第2～7天内突然发生严重的胸痛伴心尖区全收缩期杂音，向腋下和背部传导，同时伴有右心衰或心源性休克时须考虑乳头肌断裂。 4、右室室壁瘤：患者通常无特异性体征，有1/3～1/2的患者有心尖搏动弥散或心尖搏动呈抬举感，因收缩期室壁瘤向外扩张反常运动所致。

右室心肌梗死患者要根据不同时期的症状，具体制定和调整饮食方案，具体如下： 1、急性期心肌梗死 心肌梗死发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动（包括进食）皆需专人护理。起病后1～3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉等。凡胀气、刺激的溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶等。避免过热过冷，以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意，一般应低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据病情适当予以调整。 2、缓解期心肌梗死 心肌梗死发病4天至4周内，随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少食而多餐。膳食宜清淡、富有营养且易消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。食物不宜过热、过冷，经常保持胃肠通畅，以预防大便过分用力。3-4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄人仍应控制。饱餐f尤其是进食多量脂肪）应当避免，因它可引起心肌梗死再次发作。但是，饮食也不应限制过分，以免造成营养不良和增加病人的精神负担。 3、恢复期心肌梗死 心肌梗发病4周后，随着病情稳定、其活动量的增加，一般每天热量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素有利于病损部位的修复，乳类蛋白、瘦肉、类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果等富含维生素c的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维，以保持大便通畅，以免排便费力。此外，恢复期后，应防止复发，其膳食原则还应包括维持理想体重，避免饱餐。戒烟、酒，如伴有高血压和慢性心力衰竭者应限钠。