右束支传导阻滞

1、发病原因 （1）右束支阻滞可见于正常人，但较少。以儿童和青年人较多，以不完全性右束支阻滞较常见。约1％的正常青年人有不完全性右束支阻滞。不完全性右束支阻滞患者可见于先天性心脏病，以房间隔缺损尤为多见，也可见于室间隔缺损伴双心室扩大、肺静脉畸形等；风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者约有1/3可出现。不完全性右束支阻滞常出现于以下的病理生理情况：①先天性心血管畸形；②部分冠心病及心肌病；③部分慢性肺部疾患，轻度的右心室肥厚或扩张；④部分健康人，多为青年人。不完全性右束支阻滞可能是由于右束支远端纤维受损所致，而室间隔及右心室的除极正常。 （2）完全性右束支阻滞发生率为0.25％～1.0％。完全性右束支阻滞患者绝大多数有器质性心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、先天性心脏病、高钾血症、Lev病、Lenegre病或经过心脏直视手术等。急性心肌梗死时完全性右束支阻滞发生率为3％～7％，主要发生于前壁的心肌梗死，多为左前降支近端阻塞。完全性右束支阻滞常出现于以下的病理生理情况：①冠状动脉硬化引起的心肌缺血；②右心室扩张或肥厚；③心肌慢性炎症：④传导束非特异性纤维变性束支组织硬化性、退行性病变纤维变性。心电图演变可见这些患者大多先有右束支阻滞，然后合并左前分支阻滞，继而再发展为高度房室传导阻滞与三度房室传导阻滞(即完全性双侧束支阻滞)。这种病变发展很慢，常要许多年才能从单一束支阻滞发展成双侧束支传导阻滞。多见于中老年患者；⑤少数完全健康者。 2、发病机制 正常心脏的右束支不应期比左束支约长16％，在各支的不应期中，右束支最长，依次为右束支>左前分支>左后分支>左间隔分支。在传导速度上左束支与右束支正常相差约在25ms以内，QRS波形正常。 当右束支不应期延长，传导速度比左束支慢25～40ms时，QRS时限可稍加宽，呈部分传导阻滞的图形改变，即产生不完全性右束支传导阻滞。如超过40ms(多在40～60ms)或右束支阻滞性传导中断时，则QRS波时限就明显增宽(时限≥120ms)，即产生完全性右束支传导阻滞。

右束支传导阻滞本身不产生明显的血流动力学异常，故临床上常无症状，如出现症状则多为原发疾病的症状。 1、完全性右束支传导阻滞：V1，V2导联(或V3R，V4R)的QRS波呈rSR′型或宽大有切迹的R波，V5，V6导联S波显著宽大，QRS时限≥0.12s，V1，V2导联ST段压低，T波倒置；V5，V6导联ST段抬高，T波直立，Ⅰ，aVL及Ⅱ导联多为宽大不深的S波。 2、不完全性右束支传导阻滞：除QRS波时限<0.12s外，其余与完全性右束支传导阻滞特点相同。

1、完全性右束支传导阻滞 （1）完全性右束支传导阻滞典型心电图特点：①右胸V1，V2导联(或V3R，V4R导联)的QRS波呈rsR′，rSR′型，rsr′型或M型，其R′波通常高于r波；少数呈宽大有切迹的R波。②V5，V6导联S波显著宽大，时限≥0.04s，但不深，Ⅲ，aVR导联呈qR波，该R波多增宽而不高，aVL及Ⅱ导联则多为宽大不深的S波。③QRS时限≥0.12s。④V1，V2导联呈有切迹的R波时，R波峰时间(室壁激动时间)>0.05s，而V5，V6导联R波峰时间正常。⑤ST-T改变，其方向与QRS波终末向量方向相反，即V1，V2导联的ST段压低，T波倒置，而V5，V6导联ST段抬高，T波直立。 （2）对完全右束支传导阻滞典型心电图的详细描述：①QRS时限≥0.12s，一般不超过0.14s。②通常测定额面QRS电轴时采用QRS波未阻滞部分，即QRS波前1/2电压测定，额面QRS电轴常在正常范围，如果电轴呈现明显偏移，应考虑合并分支传导阻滞。③aVR导联QRS波终末部总是直立，aVL导联总是向下，而Ⅱ，Ⅲ，aVF导联QRS波终末部可直立，亦可倒置。④ST-T改变一般不作为完全性右束支阻滞的诊断标准。 2、不完全性右束支传导阻滞 （1）不完全性右束支阻滞典型心电图特点：①右胸导联V1，V2导联的QRS波呈rsR′型，rsr′型，rSR′型或M型，其R′波通常高于r波。②V5，V6，Ⅰ导联S波增宽而不深。③QRS时限<0.12s。 （2）对不完全性右束支传导阻滞典型心电图特点的详细描述：①可以伴有继发性ST-T改变，但通常不作为不完全右束支传导阻滞的诊断标准。②在实际工作中经常可遇到只有右侧胸前导联出现时限远不到0.12s的rsr’波群，其他导联相应改变却不明显，如左侧胸导联并无粗钝的S波，或V1导联呈Rsr′型。③正常变异多与右心室流出道生理性延迟除极有关。④正常变异的另一种心电图改变是：V1，aVL导联出现r′波；Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，V6导联出现S波，这种SⅠ，SⅡ，SⅢ图形见于无心脏病者，与室上嵴远端除极延迟有关。

1、积极治疗病因，如针对冠状动脉疾患、高血压、肺心病、心肌炎（由各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症，虽然某些心肌炎由于在终期可过渡为充血性或限制性心肌病，而被某些学者视为继发性心肌病，但在发病学上心肌炎毕竟是可区分的疾病类型）等进行治疗，可防止室内阻滞的发生和发展。 2、适当劳逸，饮食有节，按时起居，适当参加体育锻炼。

一、治疗 右束支传导阻滞的治疗主要是针对病因及基础疾病的治疗。因为右束支阻滞本身对血流动力学无明显影响，临床上常无症状，可不需特殊处理。应定期随访观察(包括心电图、超声心动图等定期检查)。但如果出现以下情况时应考虑安置起搏器： 1、出现肯定与右束支传导阻滞有关的黑蒙、晕厥、阿-斯综合征者。 2、心电图表现为完全性右束支传导阻滞合并有左后分支阻滞和(或)左前分支传导阻滞等双分支、三束支传导阻滞时，而又需进行外科手术者。 3、急性获得性完全性右束支传导阻滞并伴有室上性或室性快速心律失常时，需要用普鲁卡因胺、奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺或大剂量利多卡因纠正快速性心律失常。这些药物对束支传导、希-浦系统传导、房室传导等均有一定的毒性作用，所以在用这些药物时，为安全起见可先安置起搏器。 4、急性心肌梗死伴右束支传导阻滞时安置心脏起搏器的指征 （1）单纯右束支传导阻滞，特别是在急性心肌梗死前已有者，应严密观察，一般不需要预防性安置临时心脏起搏器。 （2）急性前壁心肌梗死并发右束支传导阻滞及高度房室传导阻滞，应立即安装临时心脏起搏器。 （3）急性下壁心肌梗死并发右束支传导阻滞，或在下壁梗死前已有右束支传导阻滞者，可严密观察。 （4）交替出现右束支传导阻滞和左束支传导阻滞或同时并发房室传导阻滞，也应安置临时心脏起搏器。上述心律失常如安置临时心脏起搏器治疗2～3周后，传导阻滞仍未能恢复，不能脱离起搏器者，应安置永久性心脏起搏器。 二、预后 右束支传导阻滞在一般无器质性心脏病的人群中甚为多见，单独存在时预后良好。合并有明确器质性心脏病的室内阻滞患者，其预后与损害的广泛程度及心室功能有关。

右束支传导阻滞本身不产生明显的血流动力学异常，故临床上常无症状，如出现症状则多为原发疾病的症状。本病一般没有其他并发症。

右束支传导阻滞患者的饮食以清淡、易消化为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。此外，患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。