心房心肌梗死

一、发病原因 绝大多数心房梗死为冠状动脉粥样硬化性心脏病所致。此外，慢性阻塞性肺疾病合并肺心病，原发性肺动脉高压、肌营养不良、遗传性运动失调症等也可引起心房梗死。一些冠状动脉正常的患者发生心房梗死很可能系低氧血症及心房压力、容量负荷过重所致。 二、发病机制 1、心房同心室一样，血液供应来源于冠状动脉分支，多数人在右冠状动脉发出多个分支，主要分支供应右房前壁及右心耳，尔后进入间隔达后壁，形成丛状环绕上腔静脉。有时，左冠状动脉发出的第1支，环绕左心耳底部向上至右房，最后加入环绕上腔静脉的血管丛。有些人的窦房结动脉起源于此。左心房前上部的血液供应可来自右冠状动脉的第2分支或左冠状动脉的分支。心房梗死多为穿壁性，其临床表现缺乏特异性。 2、心房心肌梗死主要累及右侧心房。右房心肌梗死约占81％～98％，左房心肌梗死约占2％～19％。双侧心房受累约占19％～24％，心耳部多被累及。约19％的病例为单纯心房心肌梗死而未累及心室部心肌。在Cushing等报告的31例心房梗死中，27例发生于右房，5例发生于左房梗死中，3例为左心耳受累。在此31例心房梗死中，仅2例累及窦房结。令人感兴趣的是31例心房梗死中，6例为单纯性心房梗死，即不合并心室梗死，心房梗死的部位常位于房室沟附近，由于此处房壁很薄，故心房梗死常为穿壁型。心房梗死的镜下所见与心室梗死相同，附壁血栓形成常见于大面积的心房梗死。

1、 心律失常 心律失常是心房梗死的常见临床表现，且多为室上性心律失常，发生率为61％～74％，而单纯心室梗死时发生率为8％，心房心肌梗死的心律失常具有突发突止的特点，包括阵发性心房纤颤，房性心动过速，房性期前收缩，心房游走性节律等，窦房结梗死可以出现窦性静止，目前尚无心房心肌梗死伴室性心律失常的报道，早期预测及防止上述心律失常的发生，有助于改善临床过程及预后。 2、栓塞 心房梗死的另一个常见并发症是心房附壁血栓形成及栓塞，Cushing等报告，在心房梗死病人中，8％有附壁血栓形成，在另一份报告中，心房梗死时肺栓塞的发生率为24％，由于心房梗死大部分发生于右房，故肺梗死的发生率要明显高于体循环栓塞。 3、心房破裂 在确诊为心房心肌梗死的患者中，心房破裂的发生率为4.5％，心房破裂的临床表现类似于心室破裂，心房破裂的患者几乎无一生存，常发生于破裂后24h内，最长者存活为15周，只有15％的心房破裂患者存活时间超过24h，而心室破裂患者存活时间超过24h的仅2％，故心房破裂者手术修补的机会较大，如果高度怀疑或已确诊的心房梗死患者一旦发生心包填塞，必须及早采取有效措施。 4、血流动力学改变 心房收缩能有效增加心排血量，心房纤颤及室上性心动过速时心排血量降低，而房室顺序起搏可以增加心排血量，均说明了心房收缩的重要性，心房心肌梗死时，心房肌缺血，坏死所致的心房收缩力降低引起明显血流动力学改变，更难以维持左室充盈压，从而使心排血量降低，其血流动力学改变与右室心肌梗死相似，包括中心静脉压，右房压的增高(肺毛细血管楔嵌压是否降低视心房的部位而异)，心排血量降低，因此，同右室梗死类似，大量补液对于心房梗死伴明显心排血量降低者可能有益。

1、血清心肌酶学增高 在急性心房心肌梗死时，可出现显著增高的CK，CK-MB，谷草转氨酶，乳酸脱氢酶等异常改变。 2、血沉增快 3、血脂、血糖 患者可能有血脂，血糖的浓度增高。 4、心电图检查 由P液相当于心房的除极液，心房复极波Ta重叠于P-R段，故心房梗死主要影响P波和P-Ta即P-R段的改变。

一、一级预防措施 冠心病的一级预防措施包括两种情况： 1、健康教育 对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。 2、控制高危因素 针对冠心病的高危人群，如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况，给予积极处理。当然，这些危险因素中有些是可以控制的，如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等；而有些是无法改变的，如冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。 二、二级预防措施 冠心病患者的二级预防内容也包括两个方面，第一方面包含了一级预防的内容，也即要控制好各种冠心病的危险因素；第二方面，采用已经验证过有效的药物，预防冠心病的复发和病情加重。目前已肯定有预防作用的药物有： 1、抗血小板药 已有多项临床试验结果证实了阿司匹林可减少心肌梗死的发生和再梗死率，急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25％；如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。 2、β受体阻滞药 只要无禁忌证(如重度心力衰竭、严重心动过缓或呼吸系统疾病等)，冠心病患者均应使用β受体阻滞药，尤其在发生过急性冠状动脉事件后；有资料显示急性心肌梗死后患者应用β受体阻滞药，可使病死率和再梗死率降低20％～25％。可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、噻吗洛尔等。 3、ACEI 多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。已有许多临床试验(如SAVE、AIRE、SMILE以及TRACE等)结果证实了ACEI降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后，射血分数<40％或室壁运动指数≤1.2，且无禁忌证的患者，均应使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等。

一、治疗 1、对于单纯心房心肌梗死患者，无论有无心室受累表现，都应得到同合并心室心肌梗死一样的处理。由于心房心肌梗死时血流动力学改变类似右室梗死，因此，在血流动力学监测下补充血容量可得到有益效果 2、对于心房心肌梗死的常见室上性快速心律失常，则选用ⅠA类抗心律失常药物治疗或预防。而维拉帕米、地高辛、β受体阻滞药等亦可用于减慢心率。由于患者的栓塞发生率高，对心房心肌梗死的严重并发症应争取及早诊断，并行外科修补术。 值得注意的是，经右锁骨下静脉放置起搏电极易致心房破裂，且心房梗死多发生于右侧，故该侧导管术应视为相对禁忌。 二、预后 目前尚无相关资料。

急性心房心肌梗死常见血栓栓塞、急性心包填塞、心律失常等并发症。陈旧型心肌梗死切面，约占梗死病例10～38％。可发生在梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期。由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。急性心包炎，透壁性梗死，常在心肌梗死后发生浆液性或浆液纤维素性心包炎。约占心肌梗死的15％，常发生在MI后2～4天。心律失常，心源性休克，约占心肌梗死的10％～20％。心肌梗死面积>40％时，心肌收缩力极度减弱，心输出量显著减少，可引起心源性休克，导致患者死亡。

1、急性期心肌梗死 心肌梗死发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1～3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉等。凡胀气、刺激的溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶等。避免过热过冷，以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。一般应低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据病情适当予以调整。 2、缓解期心肌梗死 心肌梗死发病4天至4周内，随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少食而多餐。膳食宜清淡、富有营养且易消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。食物不宜过热、过冷，经常保持胃肠通畅，以预防大便过分用力。3-4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄人仍应控制。饱餐f尤其是进食多量脂肪)应当避免，因它可引起心肌梗死再次发作。但是，饮食也不应限制过分，以免造成营养不良和增加病人的精神负担。 3、恢复期心肌梗死 心肌梗发病4周后，随着病情稳定、其活动量的增加，一般每天热量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素有利于病损部位的修复，乳类蛋白、瘦肉、类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果等富含维生素c的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维，以保持大便通畅，以免排便费力。此外，恢复期后，应防止复发，其膳食原则还应包括维持理想体重，避免饱餐。戒烟、酒，如伴有高血压和慢性心力衰竭者应限钠。