妊娠期肝内胆汁淤积症

虽然近20年来很多学者致力于妊娠期肝内胆汁淤积症的发病机制研究，但是，目前其确切的发病机制尚未十分明确。根据大量的流计病学调查和临床观察及实验事工作研究，可以认为其发病与雌激素和遗传等密切关系。流行病学证据在临床上根据流行病学的观点有很多表现提示雌激素水平过高可能是诱发妊娠期肝内胆汁淤积症的原因。妊娠期肝内胆汁淤积症多发生于妊娠的晚期，正值雌激素分泌的高峰期;它在双胎中发生率较单胎中明显增高，约5～6倍;应用含雌激素及孕激素的避孕药物妇女中发生胆汁淤积的表现与妊娠期肝内胆汁淤积症的症状十分相似;应用避孕药的妇女妊娠时发生妊娠期肝内胆汁淤积症再次妊娠时复发率较一般的更高。 1.雌激素与妊娠期肝内胆汁淤积症的关系 (1)临床依据：在临床上有很多表现提示雌激素水平过高可能是诱发妊娠期肝内胆汁淤积症的病因，现列举如下：①妊娠期肝内胆汁淤积症多发生在妊娠晚期，正值雌激素分泌的高峰期;②妊娠期肝内胆汁淤积症在双胎中发生率较单胎明显增高，上海第六人民医院报告双胎的妊娠期肝内胆汁淤积症发生率较单胎高6倍，可能与双胎的胎盘的体积明显大于单胎，所分泌的雌激素较单胎多有关;③应用含雌激素及孕激素的避孕药的妇女中发生胆汁淤积症的表现与妊娠期肝内胆汁淤积症的症状十分相似;④应用避孕药的妇女妊娠时发生妊娠期肝内胆汁淤积症者，再次妊娠时复发率较一般为高。 (2)实验室研究：很多学者用动物研究雌激素对胆汁分泌的影响，关于雌激素导致胆汁淤积可能通过以下途径：①胆汁的渗透性增加;②肝窦间隙区钠，钾-三磷酸苷酶(Na -K -ATPase)活性下降使胆盐转运受到阻碍;③窦状隙区域细胞膜的流动性下降，使胆盐的通过发生障碍;④雌激素代谢产物：D环葡萄糖醛酸雌激素与胆酸的结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物，妊娠期产生大量雌激素导致妊娠期某些妇女的胆汁淤积;⑤肝的雌激素受体以及蛋白合成：人们推测雌激素可以使有机阴离子及胆酸载体合成减少，还影响细胞内结合蛋白的有机阴离子的易位，分泌小泡至胆小管区域的运行等。

妊娠期肝内胆汁淤积症在妊娠中、妊娠晚期出现瘙痒，或者是瘙痒与黄疽同时共存，分娩后便迅速消失。 瘙痒往往是首先出现的症状，常起于28～32周，但亦有早至妊娠12周者。戴钟英等报道的250例中，除去开始时间不详的 6.4％以外，瘙痒起始于早期妊娠(孕12周以前)中期妊娠(1-2周)及晚期妊娠(28～40周)者各占1.2％23.2％及 69.2％。瘙痒程度亦各有不同，可以从轻度偶然的直到严重的全身瘙痒，个别甚至发展到无法入眠而需终止妊娠。手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，瘙痒都持续至分娩，大多数在分娩后2天消失，少数名1周左右消失，持续至2周以上者罕见。 瘙痒发生后的数日至数周内(平均为2周)部分患者出现黄疽，在文献中妊娠期肝内胆汁淤积症的黄疸发生率15％～ 60％，吴味辛报告为 55.4％，戴钟英报告为15％。黄疸程度一般轻度，有时仅角膜轻度参染。黄殖持续至分娩后数日内消退，个别可持续走产后1月以上;在将发生黄值的前后，患者尿色变深，粪便色变浅。 妊娠期肝内胆汁淤积症也会出现其他症状如呕吐、乏力、胃纳不佳等。

妊娠期肝内胆汁淤积症的检查主要依靠临床表现、病史或者实验室检查，对疑似妊娠期肝内胆汁淤积症者及时做肝功能和血清胆酸的测定。本病孕妇的血清转氨酶可轻度或中度升高，上升的幅度约为正常值的2～3倍。血清胆酸增高是诊断本病的敏感指标，其升高的幅度常可为正常孕妇的10～100倍，而且，血清胆酸的增高比瘙痒、黄疸的发生时间要早，所以，不少医院常在妊娠28～30周时，常规检测血清胆酸，作为对肝内胆汁淤积症的筛查，以便早期捡出本病，及时采取医治措施。 对妊娠期肝内胆汁淤积症的化验诊断，具体可按以下标准： 1、在妊娠期出现皮肤瘙痒为主的临床症状; 2、肝功能异常，主要是血清SGPT或SGOT的轻度升高，大约达60—100U，超过200U较少; 3、可伴有轻度黄疸，血清胆红素约在1.1—5mg/dl; 4、患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不振、虚弱及其他疾病症状; 5、一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常，黄疸亦自行消退; 在以上症状及体征中，瘙痒是最重要的，可表现为脐周瘙痒，以后逐渐加重，故每次产前检查时均应询问有无瘙痒，若有，则再查SGPT，以免漏诊。临床上，瘙痒症状，SGPT的高低及黄疸的有无均与围生儿预后有一定关联，因此建议根据临床表现将妊娠期肝内胆汁淤积症分成轻型与重型两种，以便于对其监护及处理。 1、轻型：瘙痒轻，局限于躯干，SGOT轻度升高，但在90U/dl以内，无黄疸。 2、重型：明显瘙痒，遍及全身，可有抓痕，SGPT>90U/dl，可见黄疸，或胆红素>1mg/dl。 在鉴别诊断上，主要是妊娠合并病毒性肝炎，本病常有消化系统症状，SGPT及胆红素升高明显，病程并不随妊娠终止而迅速好转或结束，故区别该两病并不困难。

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在中医学界，认为妊娠期肝内胆汁淤积症属“妊娠身痒”范畴，病因病机主要为阴虚血燥、湿热内蕴。治疗上阴虚血燥者养血为主，佐以滋肾养阴，如当归地黄饮(《证治准绳》)合二至丸(《医方集解》)，方药如下：当归10g，川芎10g、白芍15g、生地黄10g、防风10g、荆芥10g、黄芪20g、甘草6g、首乌15g;湿热内蕴者清热祛湿为主，佐以健脾养血，如丹栀逍遥散(《薛氏医案》)合三物茵陈汤(《证治准绳》)，方药如下：丹皮15g，山栀子6g，柴胡9g、当归9g、茯苓15g、白术15g、白芍15g、薄荷6g、炙甘草3g，煨姜9g。上述中药注意治病与安胎并举，可取得较好疗效。

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患上妊娠期肝内胆汁淤积症的孕妇，要加强休息，入住安静、舒适的房间,保证充分卧床休息。休息的时候最好选取左侧卧位,以避免增大的子宫压迫下腔静脉;同时孕妇还可间歇吸氧,改善胎儿的缺氧状态;适当多食水果、蔬菜,补充维生素及微量元素,避免辛辣等刺激性饮食;孕妇应穿着棉质宽松衣裤,保持皮肤清洁干燥;如果皮肤出现瘙痒，切记勿用力抓挠瘙痒部位,以免引起皮肤感染,同时,可选择其他方式解除的皮肤瘙痒症状,改善孕妇的肝功能。对于瘙痒明显的孕妇,可采用炉甘石外涂;影响睡眠者,可适当遵医嘱服用镇静安眠药;孕周较小时及时给予地塞米松肌内注射或静脉注射以促胎肺成熟和减少雌激素生成,以减轻胆汁淤积。同时,孕妇还要学会自数胎动,发现胎儿窘迫,及时就诊,适时终止妊娠,以改善围产儿预后。