结核性脑膜炎

本病是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，常继发于粟粒性结核以及肺、淋巴、肠、骨等器官的结核病灶，血源性播散是结核分枝杆菌侵犯脑膜和脊髓膜的主要途径。

1.典型结核性脑膜炎 多数患者呈亚急性起病，少数可急性发病。自然病程分为三期： （1）前驱期：成人表现发热、头痛、呕吐、厌食、体重减轻和人格改变，儿童常见无欲、易激惹、夜眠不安、头痛、呕吐和间断低热，通常持续1～2周，5岁以下儿童首发症状可为癫痫发作。 （2）脑膜炎期：出现头痛、呕吐、颈强、Kernig征、Brudzinski征等脑膜刺激征，伴轻重不等的发热，婴幼儿可表现不明显。可伴脑神经麻痹，展神经最多见，动眼神经和面神经亦可受累，视神经受累少见，但可引起视神经萎缩和失明。 可有癫痫发作，成年人多为部分性发作，儿童常见全身性发作，部分患儿可以癫痫发作为首发症状。随病程进展颅内压增高日趋严重，脑脊液循环和吸收障碍可见脑积水。脑血管炎可导致脑梗死，多累及大脑中动脉和前动脉主干及分支，偏瘫、失语多见。炎性病变波及脊髓膜可引起神经根脊髓炎、蛛网膜粘连和椎管梗阻，出现慢性进行性截瘫。 （3）晚期：脑功能障碍日趋严重，出现昏睡、木僵、昏迷和持续发热，可发展为深昏迷、去大脑强直或去皮质强直，深昏迷脑膜刺激征可消失。瞳孔扩大并固定，脉搏增快，呼吸不规律，呈Cheyne-Stokes 型呼吸。脑干功能障碍常因小脑幕疝引起。老年结核性脑膜炎症状不典型，如头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者CSF改变不典型。在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死较多。 2.浆液性结核性脑膜炎（serous tuberculous meningitis） 也称为结核性脑病。脑白质水肿是主要病变。只见于儿童，症状体征颅压增高的症状，如头痛、呕吐和视乳头水肿，以及弥散性脑功能受累，如抽搐、头痛、昏睡、精神浑浊、木僵或昏迷，无明显脑膜刺激征。CSF淋巴细胞轻度增高，蛋白增高，糖不低，有时CSF完全正常。呈自限性病程，历经1月左右，多能自然恢复。

约半数患者皮肤结核菌素试验阳性。肺部X线平片可见活动性或陈旧性结核灶。 1.脑脊液检查 压力增高可达400 mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成，典型改变为淋巴细胞数增高[（50～500）×106/L]，早期多形核细胞增多，蛋白增高，严重者可达1.0～2.0g/L。脊髓蛛网膜下腔阻塞时可更高。糖及氯化物明显降低，需与细菌性脑膜炎相鉴别。脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性，CSF结核分枝杆菌培养可确诊，但需大量脑脊液和数周时间。ELISA法可快速验出脑脊液中分枝杆菌可溶性抗原或抗体。PCR可检测结核分枝杆菌DNA。 2.神经影像 头颅CT和MRI，早期无特殊，后期患者可见脑室扩大，呈阻塞性脑积水样改变，颅底粘连，脑膜增厚。

该部分资料正在完善中。

1.一般疗法 必须严格执行下列各项措施： (1)切断与开放性结核病人的接触。 (2)严格卧床休息，营养必须丰富。 (3)细心护理：改变患儿体位，细心护理患儿眼睛、黏膜及皮肤，预防皮肤褥疮;耐心喂养，保证入量;昏迷患儿应用鼻饲法。 (4)最好能住院治疗，只在条件不许可时才可考虑门诊治疗，但应加强随访及督促坚持治疗。 2.抗结核药物疗法 治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。 目前对结核性脑膜炎的治疗多采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治疗。其中异烟肼INH为最主要的药物，整个疗程自始至终应用。疗程1～1.5年，或脑脊液正常后不少于半年。 一线抗结核药物三联或四联疗法： (1)异烟肼 利福平 吡嗪酰胺。 (2)异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素治疗。 SM：20～30mg/(kg·d)，每天肌注1次，最大量不超过每天750mg。1～2个月后根据病情改为隔天1次，1～2个月;链霉素可导致听力及前庭功能损害，一般肌内注射不超过2个月。总疗程3个月左右。 INH：10～20mg/(kg·d)，一次顿服，最大量不超过每天400mg，疗程1～1.5年。异烟肼口服或静脉滴注的同时，为防止出现多发性周围神经病等毒副作用应给予维生素B6。 利福平：10～15mg/(kg·d)，最大量不超过每天450mg，疗程6～9个月，必要时1年。 吡嗪酰胺：20～30mg/(kg·d)，口服，每天最大量不超过1.5g，疗程3～6个月。 乙硫异烟胺：10～15mg(kg·d)，每天最大量不超过500mg，疗程6个月，一般为代替RFP或PZA用。 二线抗结核药物如乙胺丁醇成人15～25mg/(kg·d)，儿童15mg/(kg·d),可据情更替上述抗结核物。 鞘内注射抗结核药物问题：自INH广泛应用后，鞘注疗法已较少采用。但对严重的晚期患儿有时可考虑使用。剂量：INH 20～50mg/次，可与鞘注激素同时或隔天交替应用。2～4周为1疗程。

并发症： 1.全身结核表现。 2.脑部病变导致的全脑或局灶体征：肢体运动、感觉障碍;继发性癫痫;意识障碍;脑干的各种综合征。 3.脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。前3种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水、去大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语等。严重后遗症包括脑积水、肢体瘫痪、失明、智力低下、尿崩症及癫痫等。

1.结核性脑膜炎病儿的饮食及营养的供给： 轻者给以营养丰富、清淡的流食或半流食，要少量多次，以减少呕吐。 重者由医务人员静脉输液或鼻饲补充营养和热量。要充足供给水分，特别是服磺胺药者，要勤喂水，以利于药物排出，预防尿中产生磺胺结晶，减少对肾脏的损害。并且要注意观察尿的颜色、尿量，隔日隔尿送化验检查，以便早期发现肾功能障碍。 2.注意保持口腔清洁，常用淡盐水漱口，减少咽部细菌的繁殖。