肝肺综合征

一、发病原因 引发低氧血症的肝病病因：各种急、慢性肝病均可伴有肺血管异常和动脉低氧血症，最主要的是慢性肝病导致的肝硬化病人，特别是隐源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化及原发性胆汁性肝硬化。也可见于慢性肝炎、急性重型肝炎、胆汁淤滞、？-抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病、酪氨酸血症以及非肝硬化门静脉高压如特发性门静脉高压、血吸虫性肝硬化等，肝外门静脉阻塞也可并发动脉低氧血症，对这些病人的观察提示门静脉高压可能是肝肺综合征的主要发病因素。2000年Binay等研究发现伴有高动力循环的进展性肝功能衰竭最可能发生肝肺综合征，并未发现其与肝硬化严重程度具有相关性。 二、发病机制 1、病理生理 肝肺综合征的实质是肝病时发生的肺内血管扩张和动脉血氧合作用异常所致的低氧血症。动脉性低氧血症是由于血液流经肺脏时血液中的红细胞未得到充分的氧合作用或部分血液根本就没有流经肺泡进行氧合造成的。由于HPS时已排除了原发性心肺疾患，因此红细胞可能通过的异常途径有：经过胸膜和肺门支气管血管而未到达肺泡；在纵隔中血流由于压力较高的门静脉系统直接流入肺静脉，从而绕过了肺脏循环；通过扩张的肺泡毛细血管或肺动-静脉瘘直接流入肺静脉。肺泡毛细血管扩张对低氧血症的形成可能更为重要。现有研究资料显示肝肺综合征的发生至少与全身高动力状态、门静脉高压症、肝性脑病、肝肾综合征及肺动脉高压有关。故其发生的原因也是全身代谢及血流动力学紊乱造成的，同时又参与了全身代谢和血流动力学紊乱的形成，具有重要的病理生理意义。 (1)肝肺综合征的基本病理改变为肺血管扩张，表现为： ①大量前毛细血管扩张。

一、原发肝病的临床表现 各种肝病均可发生肝肺综合征，但以慢性肝病最为常见，尤其是各种原因引起的肝硬化如隐源性肝硬化，酒精性肝硬化，肝炎肝硬化，坏死后肝硬化及胆汁性肝硬化等，多数病人（约占80％）以各种肝病的临床表现而就诊，而此时尚缺乏呼吸系统症状，其各种肝病的临床表现由于病因，病程及肝细胞功能损害程度及并发症不同而又有很大差别，其中最常见的临床表现有肝掌，蜘蛛痣，黄疸，肝脾大，腹水，消化道出血，肝功能异常等，但与肝肺综合征之间并无明显相关性，部分临床上肝病相当稳定的患者也可出现肺功能进行性减退的临床表现，有资料显示如在慢性肝病，肝硬化患者出现蜘蛛痣则提示可能有肺血管床的异常改变，甚至有人认为具有蜘蛛痣体征者，全身及肺血管扩张明显，气体交换障碍严重，提示其可能为肺血管扩张的表皮标记。 二、肺功能障碍的临床表现 由于本病患者无原发性心肺疾病，多数（80％～90％）患者是在各种肝病的基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀，呼吸困难，杵状指（趾），直立性缺氧，仰卧呼吸（platypnea）等，其中，进行性呼吸困难是肝肺综合征最常见的肺部症状，Binay等认为发绀是惟一可靠的临床体征，仰卧呼吸，直立性缺氧是本征最具特征性的表现，肺部检查一般无明显阳性体征，少数患者（约16％～20％）可在无各种肝病的临床表现时以运动性呼吸困难为主诉就诊，临床应予以重视，以防误诊，国内高志等曾报道2例肝肺综合征患者以发绀，活动后心慌，气短为主诉就诊的病例，发现同时伴有肝硬化临床表现（如肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，腹水），利于本病诊断，如肝病患者同时合并其他肺部疾患（如慢支，肺气肿及肺炎，胸腔积液等）可与肝肺综合征同时并存，则可出现明显的呼吸道症状，应注意鉴别，有资料研究表明：肝肺综合征患者从最初出现呼吸困难到明确诊断平均需要2～7年的时间，也有约18％的患者在肝病诊断明确时即已出现呼吸困难。 1、直立性缺氧（orthodeoxidation）：患者由仰卧位改为站立位时PaO2降低〉10％。 2、仰卧呼吸（platypnea）：患者由仰卧位改为站立位时出现心慌，胸闷，气短症状，患者回复仰卧位状态上述症状改善，据Krowka报道，约80％～90％的肝肺综合征出现上述两项表现，是由于肝肺综合征患者肺部血管扩张主要分布于中，下肺野，当患者从仰卧位到站立位时，在重力的作用下，中下肺血流增加，加重了低氧血症引起的，虽然上述两项表现不是肝肺综合征所特有，但提示了患者肺内血管系统有明显异常，如各种肝病患者出现上述两项表现，应行进一步检查以便确认。

一、血气分析 低氧血症是肝肺综合征的基本病理生理改变，因此血气分析为诊断本病所必需，在没有原发心肺疾患的肝病患者如出现较明显的低氧血症则提示本病之诊断，主要表现为：动脉血氧分压（PaO2）〈9.33kPa（70mmHg），血氧饱和度（SaO2）〈94％，肺泡-动脉血氧梯度增大（〉4.53kPa或34mmHg），患者由于缺氧可致呼吸性碱中毒：如动脉血二氧化碳分压（PaO2）下降，pH值升高，目前认为PaO2下降是必备条件，但也有人认为肺泡-动脉血氧梯度增大或许更灵敏。 二、肺功能测定 可测定肺活量，最大通气量，功能残气量，肺总量，呼吸储备容积，R/T，1s用力呼气容积量，肺一氧化碳弥散量等，在无明显胸，腹水的肝肺综合征患者虽然肺容量及呼气量可基本正常，但仍有较明显的弥散量改变，即使校正血红蛋白后仍明显异常，一般肝病发展到晚期均有肺功能紊乱，可表现为肺呼气量下降，呼吸道阻力增加，气体弥散功能受损等，在肺功能检查发现有呼气阻力增加时应做相应检查；如ɑ-抗胰蛋白酶及表型，以区别肝硬化与肺气肿同时存在。 三、X线检查 一般患者胸片可无明显异常，部分患者可出现双下肺野间质阴影增强，主要表现为： 1、肺间质纹理增多，增强。 2、以下肺野为主的弥漫性小粟粒状阴影。 3、肺动脉扩张。 有人认为肺基底部结节或网状结节阴影是肺内血管扩张的表现，但这种损害在尸体解剖中很难发现，X线检查的这种典型表现呈肺基底部的1.3～1.6mm中等大小结节状或网状结节状阴影表现，在慢性肝病患者中的发生率为5％～13.8％，而在HPS患者中可高达46％～100％，但此种表现有人认为并不具有特异性，也可存在于肺纤维化或肉芽肿性疾病，可通过肺功能测定，血管造影或CT检查等将其区分开。

各种急、慢性肝病均可伴有肺血管异常和动脉低氧血症，最主要的是慢性肝病导致的肝硬化病人，特别是隐源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化及原发性胆汁性肝硬化。故本病的预防应针对病因进行，积极治疗肝病，减少其对血管的损伤而影响血供，则可避免肝肺综合征的出现。

一、治疗 由于肝肺综合征发病的基础为原有肝脏疾患，其发生的频率及其严重程度多数与患者肝细胞功能相关，但也有在慢性肝病较稳定、肝功能正常的情况下发生肝肺综合征者。且肝功能失代偿后出现的胸、腹水和肺水肿、继发感染等，可加重患者的呼吸功能损害。因此目前在对肝肺综合征的治疗尚缺乏有效措施的情况下，积极有效地治疗肝脏原发疾病是本病治疗的基础。治疗原发病，包括纠正低蛋白血症，消除胸腹水，改善肝功能及处理有关的并发症等，可促进组织氧合，提高动脉血氧饱和度。在此基础上可辅以下列治疗方法。 1、吸氧及高压氧舱：1988年，Cotes等注意到肝硬化患者的低氧血症可通过吸氧(100％O2)来纠正。以后，许多人的观察证明，肝硬化病人的低氧血症可以通过吸氧完全或部分纠正。同时，氧疗还有助于肺内分流的鉴别诊断：吸氧后若PaO2恢复，则为肺内血管扩张(IPVD)；部分改善者，肺内解剖分流和功能分流可能同时存在；无效者，则可能是肺内动-静脉瘘。目前认为：一旦确立诊断，应尽早给予治疗，纠正低氧血症，病情较轻的早期，甚至处于低氧血症临界值(PaO2为8～9kPa)伴有腹水的患者，活动时甚至睡眠状态下其血红蛋白饱和度仍可能小于85％，即需要给氧，可给予2～3L/min，鼻导管给氧，改善低氧血症，随着病情的发展氧流量需逐步增加，必要时气管内给氧，后期病人可使用呼吸机加压给氧或高压氧舱给氧。对于病情较重者单纯氧疗效果并不明显。 2、血管活性药物治疗：血管活性药物治疗是肝肺综合征患者内科治疗研究最多的，但由于其发病机制目前尚未阐明，原发性肝病又难以逆转等诸多因素的影响，因此药物治疗的临床疗效尚难肯定。常用药物有：

肝肺综合征除了其临床表现外，还可引起其他疾病。患者可出现：肝掌、肝脾肿大、蜘蛛痣、腹水；由于低氧血症，患者由仰卧改为站立时出现心慌、胸闷、气短。

1、控制热量摄入，以便把肝细胞内的脂肪氧化消耗。肥胖者应逐步减肥，使体重降至标准体重范围内。 2、限制脂肪和碳水化合物摄入，食用糖的摄入不宜过多。 3、高蛋白饮食，高蛋白可保护肝细胞，并能促进肝细胞的修复与再生。 4、保证新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜供应，以满足机体对维生素的需要。 5、限制食盐，每天以6克为宜。 6、适量饮水，以促进机体代谢及代谢废物的排泄。 7、含有甲硫氨基酸丰富的食物，如小米、芝麻、菠菜等食品可促进体内磷脂合成，协助肝细胞内脂肪的转变。 8、忌辛辣和刺激性食物。