肠系膜上动脉栓塞

1、发病原因 肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓、亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等；亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等。 肠系膜动脉栓塞的发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构有关。肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与主动脉走行平行，管腔较粗，与腹主动脉血流的方向一致，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。多见于结肠中动脉发出部或其以下的部位。 2、发病机制 肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血、缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落。继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量、中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。 肠系膜动脉栓塞的部位不同，肠管缺血区域的范围亦不同。栓塞发生在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死；在结肠中动脉分支以下发生栓塞，引起大部分小肠坏死；发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环良好时，则不发生坏死；但边缘动脉栓塞发生梗死，其所供应区域肠管发生坏死。

本病的发生，男性多于女性，40～60岁之间多发，多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤，房性心律失常，风湿性瓣膜疾病，主动脉粥样硬化等病史，15％～20％的病人过去有其他动脉栓塞的病史。 本病发生急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐，初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微，当病人出现血性水样物呕吐，或腹泻出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音弱转之消失，叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液，此时提示肠管已发生梗死，随病程进展病人可出现周围循环衰竭的征象。

一、实验室检查 1、血象：白细胞计数明显升高，多在（25～40）×109/L。 2、红细胞比积：因有血液浓缩，红细胞比容升高。 3、血气分析：pH下降，SB下降，BE呈负值，二氧化碳结合力代偿性下降等，提示有代谢性酸中毒发生。 4、血清酶学检查：可见血清LDH，SGOT，SGPT，CPK升高。 二、影像学检查 1、X线检查： （1）腹部平片：早期无特殊表现，影像可见大小肠均有轻度或中度扩大充气，但可协助排除其他疾病，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹腔普遍密度增高。 （2）选择性腹腔动脉造影：可了解腹腔干及肠系膜动脉及其分支情况，根据造影剂突然中断，确定栓塞部位，对诊断的做出有重要价值。 2、多普勒超声检查： 根据血流方向及速度，判断栓塞的部位，但肠梗阻时，肠胀气可干扰诊断的做出。 3、诊断性腹腔穿刺抽液： 可有血性液体抽出。

主要对引起血栓的原发疾病的预防和治疗。对于肺动脉栓塞并发症的问题。老年男性，肺栓塞，口服华法林治疗。加服活血化瘀中药并无增加溶栓效果，但可增加出血风险。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等，是易患因素，亦是预防的重点。

应迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。对急性肠系膜上动脉栓塞患者早期应补足血容量，积极纠正存在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等。 1、溶栓和抗凝治疗：溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前、后，应注意监测凝血酶原时间、出凝血时间和血小板计数，以防继发出血。溶栓和抗凝治疗效果不十分确定，故在使用时应灵活掌握，根据患者的不同情况具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。 2、手术治疗：无论何种原因造成的急性肠系膜上动脉栓塞，大部分患者均需要急诊手术剖腹探查，重建肠系膜上动脉血供，以防止或减少肠坏死。根据栓塞的程度和肠管坏死的范围，可分别选用肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式。 （1）血栓摘除术：恢复肠系膜上动脉血流，避免肠坏死或缩小肠切除范围。患者做腹部正中切口，保证良好的手术视野。若术前未进行动脉造影，进腹后发现空肠起始段10cm左右肠襻色泽正常，相应的动脉搏动存在，而其远侧的空肠、回肠和升结肠，特别是回肠末端水肿、膨胀、色泽暗红或紫黑，动脉搏动明显减弱或完全消失，即可提示肠系膜上动脉栓塞性病变。这对于随后的手术处理具有较重要的意义。若肠襻坏死不是十分严重，则进行血管重建恢复肠系膜上动脉血流。 ①探查：首先探查近段肠系膜上动脉，将横结肠提起，充分显露胰腺和十二指肠部位，在横结肠系膜根部，沿十二指肠第四段上缘剪开后腹膜直至Treitz韧带，并将十二指肠移向右侧。

肠系膜上动脉栓塞的并发症是节段性肠缺血坏死，这是最严重的并发症，发生率为10％～25，还可以出现周围循环衰竭、休克等并发症。动脉呈多处伸长扭曲状，动脉粥样硬化，钙化，高血压，间歇性跛行，溃疡，心慌，心悸，心力衰竭，心律失常，心跳过速，心脏性猝死，心脏骤停，胸闷等。

注意饮食卫生，不食腐败变质食物，避免暴饮暴食和过食生冷油腻食物。及时治疗肠道寄生虫病。患者的饮食以清淡、易消化为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。此外，患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。