妊娠合并肺栓塞

1.栓子来源 (1)血栓：最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞(PE)也称肺血栓栓塞。70％～95％是由于深静脉血栓（DVT）落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主，文献报告达90％～95％，如奈、股、深股及髂外静脉。行胸、腹及髋部手术时，患脑血管意外及急性心肌梗死的患者中DVT发生率很高。于手术中或手术后24～48h内，小腿腓静脉内可形成血栓，但活动后大部分可消失，该处5％～20％的血栓可向高位的深静脉延伸，并有3％～10％于术后4～20天内引起PTE。腋下、锁骨下静脉也常有血栓形成，但来自该处的血栓仅1％。盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。极少数血栓来自右心室或右心房。另外还应该注意，下肢浅静脉炎虽然不能直接产生PTE，但其中20％与DVT有密切关系。 (2)其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起PE。 2.静脉血栓形成的条件 (1)血流淤滞：为最重要条件，使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制，有利于纤维蛋白的形成，促使血栓发生。常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠的妇女。据北京协和医院病例资料，40％PE有各种性质的心脏病，其中以风湿性心脏病最为常见。 (2)静脉血管壁损伤：如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等，因组织损伤后易产生内源性和外源性的活性凝血活酶容易对血管壁造成损伤。 (3)高凝状态：见于肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿症(homocystinuria)、口服避孕药物等。国外文献报道胰腺癌具有最高的DVT的发生率，因此DVT可能成为恶性肿瘤的预兆。实验室检查报告在反复发作DVT的患者中有凝血机制的异常，如血小板黏着性增加及寿命降低、第V及Ⅶ因子增加、抗凝血酶第Ⅲ因子缺乏、凝血因子Ⅰ异常、静脉壁内皮细胞内纤溶酶原激活剂降低、纤维蛋白溶酶原及纤溶酶的抑制剂增高等。 凡能产生上述条件的疾病和病理状态，即孕育着血栓形成的危险，并成为血栓栓子的发源地。

根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，使其临床表现有： 1.无特异的临床表现，多以起病突然，脑缺氧的一系列表现为主： (1)起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、衰弱。突然呼吸困难者占82％，胸痛占49％，咳嗽占20％，晕厥14％，咯血7％。 (2)脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、淡漠、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。 (3)急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。 2.大的动脉栓塞可发生急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡： (1)心血管系统的主要体征有心动过速、甚至有舒张期奔马律、肺动脉第二音亢进、主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂、休克、发绀，中心静脉压升高、颈静脉怒张、肝大。 (2)肺部主要体征有呼吸快、湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。 (3)心电图有电轴右偏，T波倒置及右束支传导阻滞。 (4)血气分析有PaO2及PaCO2均低的表现。 (5)X线胸片示有充血性肺不张或肺梗死，多在12～36h内出现。

检查项目包括： 1.血常规及生化：当有肺梗死时，血白细胞及血沉可增高。 2.可溶性纤维蛋白复合物(SFC)，纤维蛋白降解物质(FDP)及D-二聚体SFC：提示最近有凝血酶产生，FDP提示纤溶酶活动，在PTE中的阳性率为55％～75％，当两者均为阳性时，有利PTE的诊断。 3.动脉血气分析及肺功能： (1)吸空气时，约85％PTE患者显示PaO2低于lO.7kPa(80mmHg)，其可提示栓塞的程度。 (2)肺泡氧分压与动脉血氧分压差(PA-aDO2)的测定，较PaO2更有意义，因发生栓塞后，病人常有过度通气，因此PaCO2下降，肺泡气的氧分压(PaO2)增高，PA-aDO2应明显增高。 (3)无效腔气/潮气量比值(VD/VT)在栓塞时增高，当病人无限制性或阻塞性通气障碍时，比值>40％提示PTE可能，<40％又无临床栓塞的表现可排除PTE。 4.心电图检查：主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压，显示心电轴显著右偏，极度顺钟向转位，右束支传导阻滞，并有典型的SⅠQⅢTⅢ波型(Ⅰ导联S波深，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，有时出现肺型P波，或肺-冠反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常，上述变化常于起病后5～24h内出现，大部分在数天或2～3周后恢复，只有26％的病人有上述心电图变化，大多数病人心电图正常，或仅有非特异性改变，因此心电图正常，不能排除本病，另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。 5.胸部X线表现：由于肺栓塞的病理变化多端，所以X线表现也是多样的，疑肺栓塞的患者应连续做胸部X线检查，90％以上的患者出现某些异常改变，如正常也不能除外肺栓塞。 6.肺灌注显像和肺通气/灌注显像：是目前较为推崇的一种PE诊断方法，PE者肺灌注扫描的典型所见是呈现肺段分布的灌注缺损，肺通气扫描所见是吸入的放射性气体随空气分布于全肺，最近，美国在一群疑有急性PE人群中随机抽样进行多中心研究，以估计在PE诊断上的敏感性和特异性，称PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)，通过与肺动脉造影(CPA)相对照，发现诊断的敏感性为92％，特异性87％，但诊断正常者仍有4％～5％亚临床的PE。因此，可用于可疑的PE的标准筛选检查，但对临床高度可疑而不能确定者仍须做肺动脉造影。

1.早期筛查： 一般通过临床细致检查，早期发现下肢深层静脉血栓形成，80％病人可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血栓形成可采取以下措施： (1)剖宫产或难产手术应做到操作轻柔细致，减少组织损伤，尤其要注意避免损伤血管而诱发血栓形成。在分娩过程中应及时纠正脱水，保持水、电解质平衡，防止血液凝固性增加。 (2)产后、手术后鼓励病人尽可能多翻身及屈伸下肢，指导病人早期下床活动，促进血液回流，增强血液循环。 (3)必要时应用预防性抗凝血疗法。 2.药物抗凝预防血栓形成 (1)小剂量肝素预防术后DVT的发生有肯定效果。 (2)口服抗凝剂：如醋硝香豆素(新抗凝片)(acenocoumarol，sinfrom)、华法林(苄丙酮香豆素，warfarin)常用于有DVT史、严重静脉曲张者，作预防性抗凝。 (3)抗血小板制剂：双嘧达莫，每天100mg口服，可抑制血小板集聚及粘连。非甾类抗炎剂，如小剂量阿司匹林(每天口服0.3～1.2g)、引哚美辛即可抑制凝血酶A2，减少静脉血栓形成。

1.一般治疗： (1)应保持病人绝对卧床休息，高浓度吸氧。 (2)放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度，并可通过此途径给药。 (3)镇痛：有严重胸痛时可用吗啡5～10mg，皮下注射，休克者避免使用。 (4)抗休克：为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0.5～1mg，也可用异丙基肾上腺素、酚妥拉明(苄胺唑啉)。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液内静滴，开始速率为2.5μg/(kg·min)，以后调节滴速使收缩压维持在12.0kPa(90mmHg)[在10～25μg/(kg·min)]。右旋糖酐可作为主选扩容剂，而且还具有抗凝、促进栓子溶解、降低血小板活性作用。 (5)解痉：可应用氨茶碱类药物。 2.药物治疗： 抗凝疗法肝素(heparin)为孕期首选的抗凝药物。分子量为4000～40000，肝素不通过胎盘，不进入乳汁，对胎儿及哺母乳的新生儿安全，不增加流产、早产及围生儿的死亡率。 (1)肝素使用方法：①持续静脉内滴注：适用巨大肺栓塞，首次应用大剂量肝素(10000～20000U)静脉内冲入，这样抑制血小板黏附于栓子上。2～4h后开始标准疗法，每小时滴入1000U，由输液泵控制滴速。每天总量25000U。②间断静脉内注射：每4小时(5000U肝素)或每6小时(7500U肝素)静脉内给肝素1次。每天总量为36000U。③间断皮下注射：每4小时(5000U)或8小时(10000U)、或12小时(20000U)皮下注射1次肝素。必须避免肌内注射，防止发生血肿。 肝素一般连续使用9～10天，当栓塞危险因素消失，移动病人，没有发生PTE症状，此时可合用口服抗凝剂，待口服抗凝起效时，即可停用肝素。 肝素钙(低分子肝素，LMWH)是一种新型抗凝剂，近年有文献报道亦可用于PE的治疗。Simonneau等将未接受溶栓治疗的612例有症状的急性PE患者随机分为静脉普通肝素组和皮下LMWH组。8天后发生死亡、栓塞复发和大出血的危险2组分别为2.9％和3.0％，90天分别为7.1％和5.9％，表明LMWH疗效较好，但无统计学差异。LMWH可皮下注射，无须实验室监测，故应用更方便。

由于肺栓塞后可造成肺泡的血供中断，可造成呼吸困难诱发ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。 是威胁女性生命的重症，一定要及时诊断，尽快治疗。

妊娠合并肺栓塞患者饮食原则： 饮食宜清淡，少吃高脂肪、高胆固醇、高糖及刺激性食物，多吃杂粮、粗纤维蔬菜和水果。 降压降脂特别推荐：黑木耳、蘑菇、大葱、洋葱、蒜苗、芹菜、紫菜、海带、玉米、豆制品、山楂、西红柿、菠萝、柠檬、苹果等。 一日营养餐食谱，提供参考： 早餐：枸杞麦片牛奶1杯、煮鸡蛋1个、花卷1个； 中餐：米饭2两、苦瓜排骨、豆角茄子、小白菜千张、西红柿紫菜虾皮汤； 晚餐：鱼片粥1碗、软饼1张(面粉2勺、豆粉1勺、荞麦粉1勺)、芹菜胡萝卜炒肉、黄瓜木耳。