十二指肠胃反流及胆汁反流性胃炎

一、发病原因 十二指肠反流液致病尚有以下因素： 1、胆汁在酸性介质中，特别在缺血条件下对胃黏膜损害作用加重。 2、胆汁加胰液和含有溶血卵磷脂的十二指肠液对胃黏膜的破坏作用最大。 3、胃溃疡患者，胃内胆汁浓度较高者，胃肠吸引液中革兰阴性需氧菌的生长增多。 4、在有临床症状的患者中，胃液中去氧胆酸的浓度增高。 5、胃排空迟缓，延长了胆汁和胃黏膜的接触时问。 二、发病机制 1、GR的发生机制：胃运动生理研究证明幽门多数时间处于开放状态，少量十二指肠反流至胃内不足以引起症状和损伤胃黏膜称生理性DGR。大量DGR的发生常见于以下几种情况： （1）胃手术后DGR：术后胃DGR发生率5％～60％。术后胃由于损害了幽门正常的解剖结构和生理功能，导致幽门抗DGR屏障作用丧失，使过量的含胆汁成分的碱性肠液反流入胃，并导致残胃炎和胆汁性呕吐。Griffiths报告7l例术后胃，41.9％见胆汁反流，61.5％有弥漫性胃炎。胃手术后胆汁从十二指肠或小肠向胃反流，由于部分手术是胃空肠吻合，故确切的应称为小肠胃反流，小肠胃反流的严重程度与术式有明显关系，按出现的严重性依次排列如下： ①幽门成形术。 ②迷走神经干切断加幽门成形术。 ③胃空肠吻合术。 ④BillrothⅠ式胃切除术。 ⑤BillrothⅡ式胃切除术。 （2）原发性幽门功能障碍：现代的胃肠运动功能研究证明某些病理性DGR并非胃术后发生，而是源于幽门本身的缺陷，幽门括约肌功能失调，如幽门开放时间延长，幽门高压带功能障碍等导致大量十二指肠内容物反流入胃。 1973年Fisher应用灌注式法测定幽门高压带的压力为（5.3±0.5）mmHg，国内张锦坤及罗金燕等也曾用腔内金属传感器法证实了幽门高压带的存在。人们认为胃十二指肠屏障压（GDBP=幽门压-十二指肠压）具有抗反流作用，当GDBP降低时，则引起DGR发生。国内报告DGR病人胃十二指肠屏障压低于正常对照组。

患者常诉中上腹持续性疼痛，饭后加剧，制酸药无效，甚至反而加重症状，少数患者可表现为胸骨后疼痛，“不消化”感，常在晚间或清晨空腹时呕吐“苦水”或胆汁，时而混有食物，呕吐后并不缓解，患者常有贫血，体重减轻，慢性腹泻和失眠多梦，心悸等神经官能症症状，体征常表现为上腹压痛苦。

一、实验室检查 人们采用许多技术检测和评估DGR，并试图判别生理性DGR与病理性DGR，近年来由于生物医学工程技术的不断进步和发展，使得临床上能较客观的评估DGR。 1、胃内pH值监测：24h胃内pH值连续监测可作为检测DGR的一种有效方法，试验在近似生理条件下进行，可获得白昼（包括进餐，餐后），夜间24h立，卧位的全部资料，正常人空腹时胃内pH值很少>2，进食及餐后pH升高，进餐可使胃内pH值升至4.0以上，约30～40min左右回到基线.在后半夜或清晨可见短时的pH值升高，pH值从基线上升至4～6，有人将此称之为pH逆转现象或胃液碱化，可能与十二指肠胃反流有关，也有人认为与迷走神经活动减弱有关或与泌酸功能低下有关，国内龚均等研究报告健康人空腹胃液pH在2.0左右，日间有3次与饮食有关的pH值上升，凌晨0∶40～4∶33有自发的pH值上升可能与十二指肠胃反流有关，有研究表明正常人也存在DGR，但持续时间短，约1h左右，发生次数较少，<3次/d，由于胃内，pH值个体差异变动较大，且影响因素众多，如胃酸，饮食缓冲，胃排空，咽下唾液，自发性反流等，使建立合适的DGR诊断标准显得非常困难，至今国内外尚无如胃食管反流（GER）那样建立具体的，较统一的DGR诊断指标，有作者曾对30例慢性胃炎，10例自愿受试者作24h胃内pH值监测，结果如表1所示，表明DGR（）者pH>4以上的时间明显增多。 2、胃液Na测定：十二指肠液Na浓度较高，并稳定在146mmol/L左右，比肠液中胆汁的浓度还稳定（胆汁是间断的从胆道排入肠道），同时反流入胃中的Na不被胃酸破坏和失活，并具备检测方便的特点，可作为DGR的一个诊断指标，有人研究，在胃腔pH值监测同时抽取胃液定时测定其Na和胆酸含量，发现三者之间有良好的线性关系，Na浓度的检测不失为判断DGR的一种简单易行的方法，本院曾对DGR（）胃炎组（28例）和DGR（-）胃炎组（24例）测定空腹胃液Na浓度，DGR（）组为（62.87±8.31）mmol/L，DGR（-）组为（32.18±4.67）mmol/L，2组Na含量相差显著（P<0.01）。

1、如为胃手术后而引起的DGR和BRG，则选择术式非常重要。 2、如为自主神经功能紊乱，过度吸烟，饮酒等生活规律变化引起胃肠激素分泌紊乱而致的DGR则加强体质锻炼，改变生活方式非常重要。 3、具体饮食建议需要根据症状咨询医生，合理膳食，保证营养全面而均衡。 4、多吃蔬菜水果，饮食宜清淡，戒除烟酒禁食辛辣刺激性食物。

一、治疗 1、内科治疗 （1）一般治疗：卧床休息，清淡饮食，少量多餐，戒烟禁酒。 （2）药物治疗：使用能抑制或减少反流和保护胃黏膜的药物，下列药物可以选用。 ①考来烯胺（消胆胺）是一种阴离子交换树脂，与胆汁酸有亲和力，服用后可与胆酸结合，减少可溶性胆酸的浓度，防止胃炎的发生，用药时间超过3个月，并要求补充脂溶性维生素。 ②多潘立酮是胃多巴胺受体阻滞药，加强胃肠蠕动，促进胃排空，减少胆盐和黏膜接触时间。 ③新一代全胃肠道促动剂西沙必利（普瑞博思）是5-HT4受体激动剂，通过兴奋胆碱能受体而增加肠肌间神经丛乙酰胆碱的释放，协调胃窦、幽门十二指肠运动增加胃排空，对控制DGR的发生有较好的疗效。 ④由于胆酸需要在H2的介导下才构成对胃黏膜的损伤，因此抗分泌药对保护胃黏膜有一定的作用。 ⑤熊去氧胆酸（UDCA）可抑制胆酸的合成，服用后胆汁中有大量的熊去氧胆酸排出，使去氧胆酸和石胆酸的浓度相对减少，故有较好疗效。 ⑥铝碳酸镁（胃达喜，Talcid）是层状晶格结构体，能迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持续阻止胆酸和溶血卵磷脂对胃黏膜的损伤，增强胃黏膜保护因子作用，治疗胆汁反流性胃炎总有效率可达90％。此外，双八面体蒙脱石（思密达）、复方谷氨酰胺（麦滋林-S）、复方三硅酸镁（盖胃平）、甘珀酸钠（生胃酮）和支链淀粉等均可选用。 （3）静脉高营养治疗：使胃肠道处于休息状态，减少胆汁反流的发生，并补充必要的热卡，电解质。 2、外科治疗：某些患者，尤其是病情较严重者，药物治疗效果不显著，甚至无效，常须手术治疗，手术的方式有若干，但以Roux-en-Y形手术效果最佳。 二、预后 大部分患者经内科治疗，病情恢复较好。某些患者，尤其是病情较严重者，药物治疗效果不显著，甚至无效，常须手术治疗。

患者常有贫血、体重减轻、慢性腹泻和失眠多梦、心悸等神经官能症症状。 1、贫血：在一定容积的循环血液内红细胞计数，血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准者称为贫血。其中以血红蛋白最为重要，成年男性低于120g/L（12.0g/dl），成年女性低于110g/L（11.0/dl），一般可认为贫血。 2、腹泻：是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、粘液，腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状，腹泻分急性和慢性两类。 3、心悸：也就是通常所说的心慌，乃是由于人们主观感觉上对心脏跳动的一种不适感觉。心悸可以由于心脏活动的频率、节律或收缩强度的改变而导致，也可以在心脏活动完全正常的情况下产生，后者系因人们对自己心脏活动特别敏感而致。

针对胆汁反流对胃黏膜损害的作用，近年来，人们开始重视胃黏膜保护记得应用，如： 1、前列腺素E：对胃黏膜细胞有保护作用，可刺激粘液和HCO3-的分泌，扩张血管，促进粘膜的血循环，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，增加外源性PGE1。 2、替普瑞酮：为一种萜类物质，能促进胃黏膜微粒体中糖脂质中间体的生物合成，进而加速胃黏膜及胃黏液层中主要的粘膜修复因子即高分子糖蛋白的合成，提高粘液中磷脂质浓度，从而提高粘膜的防御功能。 3、十六角蒙脱石（思密达）：主要是加强胃黏膜屏障作用，固定抑制并消除病毒和病菌的作用，吸附消化道内气体，抵抗各种攻击因子的侵袭。促进胃肠动力的药物：如甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）、西沙比利片、莫沙必利以及六味安消散等药物均可增强胃体和胃窦部收缩，增加胃的张力，改善胃窦部和十二指肠的协调作用，加速胃排空，防治胆汁反流，调节和恢复胃肠运动。 4、促进胃肠动力的药物：如甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）、西沙比利片、莫沙必利以及六味安消散等药物均可增强胃体和胃窦部收缩，增加胃的张力，改善胃窦部和十二指肠的协调作用，加速胃排空，防治胆汁反流，调节和恢复胃肠运动。