围术期伴发的精神障碍

一、发病原因 1、心理因素主要由于对手术的恐惧，担心，患者在术前普遍存在着怕手术，怕麻醉意外，怕头痛，怕出血，怕残废，怕死亡等，这些不良心态大多是因为对手术情况的不了解；有的与个体的个性(敏感，多疑者重)，体质，及耐受性不同有关；年龄(中年人最高)，文化(文化愈高，焦虑愈重)，手术的大小，疾病的严重程度等也有不同程度影响。 2、躯体因素由于术后的虚弱，失血，休克，脏器功能损害，各种代谢障碍包括水，电解质紊乱，糖，蛋白质异常等，麻醉，合并感染及内分泌异常等因素影响了脑功能。 二、发病机制 可能与下列因素有关： 1、手术后机体状况的改变，如疲劳，衰竭，水电解质平衡失调，内分泌紊乱等。 2、手术操作和麻醉剂对大脑功能的影响。 3、手术并发症，如脑损伤，感染，发热，呼吸功能不全等。 4、手术后的环境和心理因素，如术后进入ICU，环境刺激，隔绝以及感觉阻断，如在ICU接受各种检查仪器的限制，躯体运动困难，带上氧气罩等，易使病人进入谵妄状态。 5、手术前后患者的心理压力及个体因素，如患者的性别，年龄，文化，职业，性格特征，以及手术的部位和复杂性等均与精神障碍的发生有关。

术后精神障碍可分为急性期障碍和慢性期障碍两类，急性期障碍多数在手术后2～5天发病，以谵妄状态和精神分裂样症状群较为多见，部分患者可呈现抑郁，焦虑状态，如情绪低沉，兴趣减少，睡眠障碍，焦躁不安，病程约1～3周，原有精神病复发者居多，慢性期障碍以神经症样或慢性脑衰弱症状群较为多见，常继发于脑器质性损害，出现慢性器质性精神障碍者居多，如人格改变，智能减退及脑衰弱状态等，精神症状表现形式与手术种类及麻醉方法无关，进入ICU的病人由于病情重，身体已处于应激状态，而不良环境，有创性检查，机械通气等，使病人产生心理应激，出现焦虑，紧张，恐惧，抑郁，疼痛不适及睡眠异常等，曾有报道9例手术后精神障碍患者其精神症状出现时间，术后2～10天者8例，术后4周1例；症状持续时间，短者6天，最长45天，多数为14～30天；其临床特征，9例均为精神分裂样症状群，表现兴奋躁动，恐惧紧张，言语增多，行为紊乱，思维破裂，猜疑妄想，听及视幻觉等症状，临床常见的几种手术前后的精神障碍。 1、绝育手术后的心理障碍和心理疾病 这在农村计划生育中较为多见，根据近年来统计，我国节育手术并发症中的心理障碍和心理疾病约占60％～70％，临床表现包括下列几方面，焦虑紧张状态，悲观抑郁，思维迟缓，反应迟钝，全身无力，性功能障碍，猜疑与嫉妒等症状，尤以术后神经症最多(约占50％～60％)，有神经衰弱，癔症，强迫症，慢性功能性疼痛等，其发病与术前各种心理因素和心理状态有关，如对绝育手术的态度被动；手术前的心理状态不佳；对手术的恐惧，紧张；个性特征，大多情绪不稳定，暗示性较强者；文化程度较低；社会，家庭压力较大等，本症的关键在于预防，大力开展手术前的心理咨询和疏导(包括当事者的家属及亲友)，刘破资(1997)在“妇女绝育术后心身反应前瞻性研究”中指出术前的危险因子是，对绝育的态度，敌意，暗示性高，情绪的不稳定，疼痛阈低等，具有上述心态的人是术前，术中重点防治对象，经过给予适当的心理支持，疏导和抗焦虑等综合治疗，经术后一年随访效果显著。

本病属于精神焦虑、紧张造成的心理障碍性疾病，由于本病需要和器质性的颅脑病变相鉴别，故需要进行头颅CT以及MRI的检查，必要时还需要行脑脊液检查，以明确是否存在有颅内的感染。心理咨询检查，同时可进行心理疏导，可明确发生本病的始动精神因素。同时还需要进行血常规、肝肾功能、脑电图等常规的检查。

手术前后应对患者进行心理疏导，要给予针对性指导，辅以安慰，支持及疏导，消除其紧张不安心理，如有可能术前可让患者及家属一同参观手术室及ICU，在ICU中，应尽可能与其他病危病人隔开，避免其看到对邻床患者的处理及濒死情况，这些都将有助于围术期精神障碍的发生。

一、心理治疗 手术前后应对患者进行心理疏导，消除其紧张不安心理。如有可能术前可让患者及家属一同参观手术室及ICU。 1、行为疗法，主要是放松训练，自我放松训练有很好的缓解作用，也可借助于生物反馈仪。 2、提高患者的心理适应能力，一般说，生活积极乐观者手术预后较好，疑病、抑郁者效果较差。要给予病人针对性指导，辅以安慰、支持及疏导。 3、在ICU中，应尽可能与其他病危病人隔开，避免其看到对邻床患者的处理及濒死情况。 二、精神药物的应用 主要对症治疗，在术前、术后均可应用，对焦虑的识别和治疗进行得愈早愈好。对精神病障碍者可选用抗精神病药。 1、谵妄状态可选择某些抗精神病药，如奋乃静5～10mg肌注，1～2次/d，或苯二氮卓类药如氯硝西泮(氯硝安定)1～2mg肌内注射，以控制激越不安情绪。 2、焦虑抑郁状态可采用抗焦虑药，如劳拉西泮(罗拉)0.5～1mg，2～3次/d，或丁螺环酮5～10mg，2～3次/d；抗抑郁剂，如氟西汀20mg，1次/d。 3、对进入ICU的病人可应用某些镇静剂，多选用对呼吸和循环功能影响小，与其他药物无明显的相互作用，代谢途径单一，半衰期短，没有蓄积作用的药物，如咪达唑仑(咪唑安定)15～30mg，每晚睡前服用，或1～1.5mg每晚睡前肌注。咪达唑仑起效快、半衰期短、可控性好、镇静作用强，对心血管和呼吸系统影响小，适宜ICU病人镇静。 4、精神分裂样症状群可采用中低剂量的抗精神病药物如奋乃静2～4mg，2～3次/d，或利培酮1～2mg，2次/d。对失眠者可每晚睡前口服阿普唑仑(佳静安定)0.4～0.8mg或氯硝西泮(氯硝安定)2～4mg。

本病通常由于过度精神紧张、焦虑、恐惧等因素造成血压升高，而影响手术进程，同时由于对手术的恐惧患者还可并发精神性的头痛、精神性睡眠障碍。甚至可因此诱发高血压脑病，故临床医生应重视此类问题，积极给予精神疏导告知其手术的必要性以及手术的安全性。

1、多吃水果蔬菜，切忌随意进补，如人参、鹿茸。 早期精神分裂症可能已有氧化应激和细胞的损害，新鲜水果和蔬菜含有丰富的维生素C，能防止神经元氧化损害。水果和蔬菜产生的5-羟色胺还起着催眠和减轻焦虑的作用；抗精神病药物往往会影响胃肠蠕动，导致便秘，水果和蔬菜中富含粗纤维，可促进胃肠蠕动，对于服用抗精神病药物的患者大有益处。 2、多吃海产品，禁忌给患者高热量食物，如狗肉、鹿肉等。 民间不少人认为精神患者不能吃鱼类等海产品，吃了会引起病情复发或波动。其实，这是一种误区。海产品包括藻类植物、软体动物及鱼类，都含有ω-3脂肪酸，ω-3脂肪酸参加磷脂膜合成，补之对精神分裂症有益无害。 3、多吃奶制品，患者尽量不食用兴奋性食品，如咖啡、烟、酒。 奶制品富含优质蛋白，脂肪较少，牛奶营养成分齐全，是蛋白质、钙，维生素A、B2、B6，尼克酸的良好来源。牛奶内的必需氨基酸含量及构成与鸡蛋近似，含钙量高，而且含有乳糖、优质蛋白质等促进钙吸收的营养物质，使钙的吸收率达到87％，加之牛奶具有促进睡眠，改善情绪的作用，尤其适合精神病患者食用。 4、少吃肥肉、糖类等高热量食物。 以清洁、易消化食物为主，如软饭，少食油腻、辛辣、生冷及坚硬食物，少吃肥肉和高糖食品。