伤寒

伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。如胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也是造成伤寒发病的因素。 伤寒沙门菌(Salmonella typhi)是本病的病原体，伤寒杆菌在自然环境中生命力较强，水中可存活2～3周，粪便中可达1～2个月，能耐低温，冰冻环境中可维持数月，对于阳光，干燥，热力与消毒剂的抵抗力则较弱，日光直射数小时即被杀灭;加热达60℃ 30min，或煮沸立即死亡;3％苯酚中，5min亦被杀灭;消毒余氯在0.2～0.4mg/L的水中可迅速致死，于食物(如牛奶)中可以生存，甚至能够繁殖。 伤寒杆菌只感染人类，自然条件下不感染动物，伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解时，释放内毒素，在本病的发病机制中起着重要的作用。

伤寒可依据流行病学资料，临床经过及免疫学检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据，潜伏期为5～21天，潜伏期长短与感染菌量有关。 典型伤寒的自然病程约为4周，可分为4期。四个时期的症状也是各不相同的。 (1)初期：相当于病程第1周，起病大多缓慢，发热是最早出现的症状，常伴全身不适，乏力，食欲减退，头痛，腹部不适等，病情逐渐加重，体温呈阶梯形上升，可在5～7天内达到39～40℃，发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多，于本期末常已能触及肿大的脾脏与肝脏。 (2)极期：病程的第2～3周，常伴有伤寒的典型表现，肠出血与肠穿孔等并发症亦较多在本期发生，本期内疾病表现已充分显示。 ①高热：稽留热为典型的热型，少数可呈弛张型或不规则热型，高热常持续2周左右，高峰可达39～40℃，亦有超过40℃者。 ②消化道症状：食欲缺乏，腹胀，腹部不适或有隐痛，以右下腹为明显，亦可有轻压痛，多呈便秘，少数可有腹泻表现。 ③神经精神系统症状：一般与病情之轻重密切相关，患者虚弱，精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，严重者可出现谵妄，昏迷，亦可呈现虚性脑膜炎表现，这些表现均与严重毒血症状有关，随着体温下降，病情亦逐步减轻与恢复。 ④循环系统症状：常有相对缓脉(脉搏加快与体温上升不相称)或重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不明显。 ⑤肝脾肿大：本期常可触及肿大的脾脏，质软，有轻压痛，亦可发现肝大，质软，有压痛，肝脾肿大通常为轻度，随病情恢复逐渐回复正常，如并发明显的中毒性肝炎时，可见黄疸，丙氨酸转氨酶上升等肝功能异常。 ⑥皮疹：病程第7～12天，部分患者出现皮肤淡红色的小斑丘疹(玫瑰疹)，直径约为2～4mm，压之退色，略略高出皮面，为数不多，一般在10个左右，分批出现，分布以胸腹部为多，亦可见于背部与四肢，大多维持2～4天后消退，此外，出汗较多的患者可见水晶型汗疹(白痱)。 (3)缓解期：病程第3～4周，体温开始波动，并逐渐下降，患者仍觉虚弱，食欲开始恢复，腹胀减轻，肿大的脾脏回缩，压痛减退，本期仍有可能出现各种并发症，包括肠出血，肠穿孔等严重并发症仍可发生。 (4)恢复期：病程第5周，体温回复正常，食欲好转，症状及体征均回复正常，通常需1个月左右才完全康复。

(一)常规检查 包括血象，尿和粪的检查，血象：白细胞总数常减低，约(3～5)×10^9/L，分类计数见中性粒细胞减少伴核左移，淋巴，单核细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。尿：高热患者可有轻度蛋白尿，偶尔见到少许管型。粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。 (二)细菌学检查 ①血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率达90％，第三周降为30％～40％，第四周时常阴性; ②骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者; ③粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80％，病后6周阳性率迅速下降，3％患者排菌可超过一年; ④尿培养：病程后期阳性率可达25％，但应避免粪便污染; ⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。 (三)免疫学检查 1.肥达氏试验：伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒，副伤寒有辅助诊断价值。 2.其他免疫学检查 (1)被动血凝试验(PHA). (2)对流免疫电泳(CIE). (3)协同凝集试验(COA). (4)免疫荧光试验(IFT). (5)酶联免疫吸附试验(ELISA). (四)分子生物学诊断方法 1.DNA探针(DNA Probe)： DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌。 2.聚合酶链反应(PCR)： PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法。

该部分资料正在完善中。

一般治疗与对症治疗病人入院后，即按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。 发热期病人必须卧床休息，退热后2～3天可在床上稍坐，退热后2周可轻度活动。应给予高热量，高营养，易消化的饮食，包括足量碳水化合物，蛋白质及各种维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复，发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。退热后，食欲增加后，可逐渐进稀饭，软饭，忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔，一般退热后2周才恢复正常饮食。应鼓励病人多进水分，每日约2000～3000ml(包括饮食在内)，以利毒素排泄。如因病重不能进食者可用5％葡萄糖生理盐水静脉滴注。 有严重毒血症者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。若伤寒合并血吸虫病，尤其是急性血吸虫病时，一般宜先用肾上腺皮质激素配合伤寒的病原治疗，待体温被控制，全身情况明显改善后，才给予口服吡喹酮治疗血吸虫病。

伤寒的并发症复杂多样，发生率不一，同一患者可同时或先后出现多种并发症。 1.肠出血为常见的严重并发症，发生率约 2.4％～15％，多见于病程第2～3周，从大便隐血至大量血便，少量出血可无症状或仅有轻度头晕，脉快;大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕，面色苍白，烦躁，冷汗，血压下降等休克表现，有腹泻者并发肠出血机会较多，病程中活动过多，饮食成分不当，过于粗糙，过量饮食，排便时用力过度以及不适当的治疗性灌肠等均可成为肠出血诱因。 2.肠穿孔为最严重的并发症，发生率约1.4％～4％，多见于病程第2～3周，肠穿孔常发生于回肠末段。 3.中毒性心肌炎发生率3.5％～5％，常见于病程第2～3周伴有严重毒血症者，临床特征为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低，心电图显示P-R间期延长，T波改变，S-T段偏移等，这些症状，体征及心电图改变一般随着病情好转而恢复正常。 4.中毒性肝炎发生率约10％～68.5％(多数在40％～50％)，常见于病程第1～3周，主要特征为肝大，可伴有压痛，转氨酶活性轻度升高，甚至出现轻度黄疸，重者危及生命。 5.支气管炎及肺炎支气管炎多见于发病初期;肺炎(支气管肺炎或大叶性肺炎)则常发生于极期及病程后期，多为继发感染，极少由伤寒杆菌引起，毒血症严重者可有呼吸急促，脉速及发绀，咳嗽却不明显，体检可发现肺部啰音和(或)肺实变征。

伤寒患者在饮食方面应该注意以下几点： 1.高烧阶段要采用流质、半流质饮食如米粥、蛋羹、藕粉、菜泥、果汁等。多饮水以补充体液消耗，用以降温排毒。 2、缓解期的病人食欲有所好转，但由于这一阶段易引起肠出血和穿孔，要采用易消化、少渣、细软的饮食。禁用粗纤维和刺激肠蠕动、肠胀气的食物。不宜饮用牛奶、豆浆、蔗糖、甘薯等产气食物。 3.恢复期的病人要逐渐由半流质、少渣软饮食物转化为普通饮食。原则上吃高能量、高蛋白、高碳水化合物的食物。 A.能量一般控制在2000-2400千卡以上。 B.以碳水化合物为主。 C.蛋白质供给要高于健康人， D.宜食用奶、蛋、肝、瘦肉、豆制品等高质量食物。 E.脂肪要适量，应采用植物油烹调食物。 F.维生素和矿物质的提供要丰富。 G.少量多餐，饮食上要清淡宜消化。 4、原则上在恢复期的伤寒病人的鸡、鱼、肉、蛋是可以食用的，但最好不要用煎、炸的方法。大蒜的食用也最好由少至多，逐渐增加。