乙型病毒性肝炎

一、发病原因 1、乙型肝炎病毒（HBV）为直径42～47nm的球形颗粒（Dane颗粒），由外壳与核心两部分组成，外壳有许多小球状颗粒，只含病毒表面抗原（HBsAg），核心含环状双股脱氧核糖核酸（DNA），DNA多聚酶，核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），双股DNA的正链短且不完整，长度仅为负链的50％，不含开放读码区，不能编码蛋白，负链完整，长度恒定，约含3200个核苷酸，有4个大开放读码区，可编码全部病毒蛋白： 2、在HBV感染者的血清中存在3种不同形态的病毒颗粒，即小球形颗粒（直径22nm），管状颗粒（直径22nm，长度100～1000nm），Dane颗粒（直径42nm），前二者分别为过剩的HBV外壳蛋白和不完整或空心的颗粒，无传染性，仅Dane颗粒在肝细胞中复制，具有传染性，黑猩猩及恒河猴为易感动物，HBV可在人肾和猴肾细胞，人羊膜细胞中生长，可从上述组织培养液中检出HBcAg，并引起细胞病变。 3、HBV抵抗力强，煮沸30min121℃高压蒸汽15min160℃干热2h，环氧乙烷1.6g/L45min，0.5％二氯异氰尿酸钠30min，0.5％碘附10min，2％碱性戊二醛，0.5％过氧乙酸7min可灭活，醇类，季铵盐类，氯己定不易灭活，紫外线照射30min可杀灭HBV。 4、HBsAg的亚型及其意义：HBsAg的组抗原决定簇“a”是共同的，亚型d和y，w和r互为等位基因，因而分为4个主要亚型：adw，adr，ayw和ayr，W亚型又可分为Wl，W2，W3和W4，HBsAg的亚型分布因地域，时间和民族而异，我国汉族以adr为主，adw次之；少数民族以ayw居多，ayr罕见，应用亚型单克隆抗体研究证明，d与y，w与r可以共同存在于同一抗原颗粒上，形成adwr，aywr，adyw或adyr等复合亚型，HBsAg各亚型间，虽然由于有组抗原决定簇“a”，存在一定的交叉免疫，但这种交叉免疫是不完全的。

1、全身症状 肝脏会影响人体全身，因肝功能受损，乙肝患者常感到乏力、体力不支、下肢或全身水肿，容易疲劳，打不起精神，失眠、多梦等乙肝症状。少数人还会有类似感冒的乙肝症状。 2、消化道症状 肝脏是人体重要的消化器官，乙肝患者因胆汁分泌减少，常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等明显的乙肝症状。 3、黄疸 肝脏是胆红素代谢的中枢，乙肝患者血液中胆红素浓度增高，会出现黄疸，皮肤、小便发黄，小便呈浓茶色等乙肝症状。 4、肝区疼痛 肝脏一般不会感觉疼痛，但肝表面的肝包膜上有痛觉神经分布，当乙肝恶化时，乙肝患者出现右上腹、右季肋部不适、隐痛等乙肝症状。 5、肝脾肿大 乙肝患者由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积，常有肝脏肿大等乙肝症状。 6、手掌表现 不少乙肝患者会出现肝掌等乙肝症状。乙肝患者的手掌表面会充血性发红，两手无名指第二指关节掌面有明显的压痛感等乙肝症状。 7、皮肤表现 不少慢性肝炎患者特别是肝硬化患者面色晦暗或黝黑，称肝病面容，这可能是由于内分泌失调形成的乙肝症状。同时，乙肝患者皮肤上还会出现蜘蛛痣等。

1、肝功能检查：包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。 2、特异血清病原学检查：包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV-DNA，DNA-p，Pre-S1、Pre-S2等。采用原位杂交技术检测肝内HBV-DNA。

1、管理传染源对于乙型肝炎病人可不定隔离日期，对于住院病例，只要肝功稳定就可以出院，对恢复期HBsAg携带者应定期随访，对直接接触入口食品的人员及保育人员，应每年定期作健康体检，急性期患者痊愈后半年内持续正常，HBsAg转阴者，可恢复原工作，慢性患者应调离直接接触入口食品和保育工作，疑似病例未确诊前，应暂停原工作，按国家规定要求，严格筛选献血员。 2、切断传播途径加强卫生教育和管理工作，防止医源性传播，确保一人一针一管一消毒，提倡一次性注射器，对带血污染物品彻底消毒处理，加强血液制品管理。 3、易感人群保护乙肝疫苗高效安全，可按0，1，6月程序，三角肌肌注，血源疫苗每次10～30μg，重组疫苗5～10μg，产生的抗-HBs效价与保护作用呈正相关关系，一般认为〉10U/L才具有保护作用，对于血液透析病人和其他免疫损害者应加大接种剂量或次数，乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）主要用于HBeAg阳性母亲的新生儿，可与乙肝疫苗联合使用，国内生产的HBIg多数为U/ml，用量应为0.075～0.2ml/kg。

应根据临床类型、病原学的不同型别采取不同的治疗措施。总的原则是：以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。 1.急性肝炎的治疗 （1）早期严格卧床休息最为重要症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失、隔离期满、肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。 （2）饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。 （3）急性乙肝最有效的治疗就是抗病毒治疗另外就是以适当休息和合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮洒、使用肝毒性药物及其他对肝脏不利的因素 （4）中药治疗可因地制宜，采用中草药治疗或中药方剂辩证治疗。急性肝炎的治疗应清热利湿、芳香化浊、调气活血。热偏重者可用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减，或龙胆草、板蓝根、金钱草、金银花等煎服；湿偏重者可用茵陈四苓散、三仁汤加减。 （5）营养应高蛋白饮食热量摄入不宜过高，以防发生脂肪肝，也不宜食过量的糖，以免导致糖尿病。 （6）抗病毒药物治疗①α-干扰素（Interferon,IFNα）：能阻止病毒在宿主肝细胞内复制，且具有免疫调节作用。但停药后部分病例的血清指标又逆转。早期，大剂量，长疗程干扰素治疗可提高疗效。副作用有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛乏力等，可在治疗初期出现，亦可发生暂时性脱发、粒细胞减少、血小板减少、贫血等，但停药后可迅速恢复。②干扰素诱导剂：聚肌苷酸（聚肌胞，PeolyI:C）在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制，但诱生干扰素的能力较低。近又合成新药Amplige（PolyI：C·12U），是一种作用较聚肌胞强大的干扰素诱生剂。 2.慢性肝炎的治疗 提高生活品质是乙肝治疗的终极目标。众所周知，乙肝病毒很难被彻底消灭。无论是干扰素还是核苷酸类似物都只能抑制乙肝病毒的复制，短期治疗（≤1年）停药后，患者的HBV-DNA水平可能会出现大幅度反弹，导致乙肝复发。乙肝抗病毒最忌讳早停药，擅自停药或换药很可能会造成病情恶化，最终造成疗效不佳，加重疾病进展。因此，大家在治疗期间一定要做到长期用药、规范用药。 3.重型肝炎的治疗 及早发现、及早治疗具有再恢复的可能，但相当数量的病人预后不良。病人应绝对卧床，避免并去除诱发肝昏迷的诱因，预防和控制感染，及时救治出血，加强对症支持疗法。有条件者应考虑肝脏移植手术。 4.无症状HBsAg携带者的治疗 凡有HBV复制指标阳性者，适用抗病毒药物治疗，首选α-IFN。

1、肝性脑病由严重肝病引起，是以代谢紊乱为基础，以意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征，肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，一般认为与以下因素有关。 2、出血出血是重型肝炎常见而严重的并发症，是导致患者死亡的重要原因之一，重型肝炎发生出血的机制是多方面的，严重肝脏功能受损时，凝血因子减少，如凝血因子Ⅰ降低，Ⅱ，V，Ⅶ，Ⅸ，X因子合成减少；血小板数量减少，形态改变（体积变小，出现伪足，空泡形成及浆膜模糊）；毛细血管内皮细胞损伤，脆性增加；血清过高的，TNF及内毒素血症导致多系统损害，肾衰竭，DIC及急性胃粘膜改变；门脉高压症致内脏毛细血管充血，血管扩张，通透性增高，血浆外渗，黏膜水肿，糜烂，溃疡等改变；食管胃底静脉曲张破裂也是慢性重型肝炎出血的原因之一。 3、肝肾综合征（HRS）HRS是重型肝炎晚期的严重并发症，患者的肾脏组织学完全正常或仅有轻微损害，如果肝病能逆转，肾功能可改善，若把死于HRS患者的肾脏移植给慢性尿毒症患者，或把正常肝移植给HRS患者，可使不同患者的肾功能迅速恢复，重型肝炎时HRS的发生率约为30％～50％，病死率极高，多在少尿或无尿发生后一周内死于消化道出血，肝性脑病或直接死于HRS，HRS的发病机制十分复杂，肾脏血流动力学改变，肾血管痉挛，广泛的肾皮质缺血是发生HRS的基本因素。 4、感染重型肝炎时免疫功能低下，合并感染的机会增加，严重感染又可加重肝脏损害，促进肝衰竭的发生。

一、急性乙肝肝炎的饮食 1、在急性肝炎早期，病人常有明显的恶心、呕吐和食欲差，此时病人所吃的食物往往不能满足身体的需要。因此这个阶段可进食以碳水化合物如面条和粥等易消化、清淡的食品为主，适量蔬菜和水果，少量多餐。饮食应以病人感到舒适的量和频次为原则，不可强求病人多进食。 2、在急性肝炎恢复期，病人恶心、呕吐症状消失、食欲明显改善，应适当增加蛋白质和不饱和脂肪酸的摄入。蛋白质来源可选择大豆制品、奶、鸡肉、淡水鲜鱼等脂肪含量少的优质蛋白，不饱和脂肪酸主要来源于植物油，饮食量要逐渐增加、循序渐进。这里特别强调的是，在急性肝炎、尤其是恢复期，大量摄入蔗糖、葡萄糖容易造成肝细胞脂肪变性，反而对肝炎恢复不利。 二、慢性乙肝肝炎的饮食 1、足量的蛋白质供给可以维持氮平衡，改善肝脏功能，有利于肝细胞损伤的修复与再生。 2、供给适量的碳水化物：碳水化物应提供总热量的50-70％，适量的碳水化合物不仅能保证慢性肝炎病人总热量的供给，而且能减少身体组织蛋白质的分解、促进肝脏对氨基酸的利用、增加肝糖原储备、增强肝细胞的解毒能力。 3、适当限制脂肪饮食：脂肪是三大营养要素之一，其所提供的不饱和脂肪酸是身体的必需营养素，其他食物无法代替，所以不必过分地限制。另外，摄入适量的脂肪有利于脂溶性维生素（如维生素A、E、K等）等的吸收。由于慢性肝炎病人的食欲下降，经常合并胆囊疾病，脂肪性食物常常摄入不足，慢性肝炎病人需要进食适当量的脂肪食物，但过度限制脂肪是不合适的。全日脂肪供给量一般在40-60g，或占全日总能量的25％左右为宜。对伴有脂肪肝、高脂血症者、胆囊炎急性发作期的慢性肝炎病人则应限制脂肪。 4、补充适量的维生素和矿物质：维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有重要作用。维生素常作为慢性肝炎的辅助治疗药物。补充维生素主要以食物补充为主，在摄入不足的情况下适量补充维生素制剂还是有益的。慢性肝炎患者容易发生缺钙和骨质疏松，坚持饮用牛奶或适当服用补钙药物是有必要的。 5、戒酒、避免损害肝脏的物质摄入：乙醇能造成肝细胞的损害，慢性肝炎病人肝脏对乙醇的解毒能力下降。即使少量饮酒也会使加重肝细胞损害，导致肝病加重，因此肝炎病人应戒酒。