结肠憩室

结肠憩室的病因尚不明确，很多学说广为流传，一般有先天因素、后天因素及其他因素引起，详细介绍如下： 1、先天性因素 Evans提出先天性右半结肠憩室病可能是由于肠壁的胚胎发育异常所致。Waugh则认为盲肠憩室是由于胚胎7～10周时盲肠过度生长造成，正常时该部位发育应该是萎缩的。部分结肠憩室病人有家族史。大多数憩室病是后天原因造成的，组织学研究并未发现结肠壁肌层有先天异常，憩室发病率随年龄增大而增高现象亦为此提供有力证据，真正属于先天性的结肠憩室罕见。 2、后天性因素 有学者认为西方发达国家低纤维素饮食是造成憩室病的主要原因，以下临床研究结果可以证实： ①发病率有明显的地理分布特点。 ②50年代后发病率逐渐增高。 ③流动人群饮食改变后憩室发病率发生变化。 ④发病率随年龄增大而增加。 ⑤高纤维素饮食能预防憩室病。 (1)影响憩室形成的因素 一是结肠壁的张力，二是结肠腔和腹腔的压力差。任何部位的腔内压都可以通过Laplace压力定律测定。近来，用压力计研究证明，连续的分节运动时，结肠特别是乙状结肠可以产生很高的腔内压。结肠内最大的腔内压位于降结肠和乙状结肠，此压力足以引起黏膜突出结肠肌肉形成憩室。 (2)结肠壁的结构特点 亦可能是憩室发病的1个因素。结肠环形肌内的胶原纤维呈交叉分布，使结肠壁保持张力，随着年龄增大，结肠腔内部位的胶原纤维变细，弹性蛋白纤维作用减弱，结肠壁的弹性和张力降低。因此，最狭窄、最肥厚的乙状结肠是憩室的好发部位。结肠带的肌肉处于收缩状态，故不易发生憩室。已经证实，憩室病人的乙状结肠平滑肌肌束较正常人肥厚。即使没有形成肥厚的平滑肌肌束，异常平滑肌肌束也是憩室前期的一种表现。异常的平滑肌肌束，并不仅仅局限在乙状结肠，亦可表现在结肠的其他部位，如直肠上段。这一点在乙状结肠切除以后表现得更加明显。在疾病的早期，结肠壁的这些薄弱点已表现出来。此外，结构蛋白变化造成的结缔组织紊乱也在憩室疾病的早期起一定作用。

无并发症的憩室无明显症状，有时便秘，或腹泻与便秘交替。左、中、下腹持续性钝痛或阵发性绞痛。常触到索条状结肠和乙状结肠，有压痛，是由乙状结肠运动紊乱、痉挛所引起。并发憩室炎时则有急慢性之分。 (1)急性憩室炎 症状明显，主要有腹痛、发热、腹胀、便秘、恶心呕吐等症状。因憩室多在乙状结肠，故腹痛部位在左下腹或耻骨上，持续性疼痛并伴有阵发性痉挛痛。左下腹明显压痛和反跳痛，颇似急性阑尾炎，常称作左侧阑尾炎。憩室炎常并发肠穿孔性腹膜炎，或形成腹腔脓肿或炎性肿块，也可形成内瘘或外瘘。内瘘可与膀胱、输尿管相通而引起排尿困难、气尿及泌尿系感染。并发出血时可为周期性小量出血或急性大量出血。前者来自憩室底部之炎性肉芽组织，后者多因炎症侵蚀或穿透憩室壁较大血管所致.出血多见于老年，可作为首发症状出现，发生率为22％。此外，还有并发门静脉血栓性静脉炎败血症和继发肝脓肿。 (2)慢性憩室炎 其特征是肠壁水肿、增厚、纤维化并与周围组织粘连。由于反复感染常发生不全或完全性肠梗阻，或表现为顽固性便秘。因肠腔变窄，常有阵发性痉挛性腹痛，病变区常叮扪及增粗变厚的肠管。 (3)憩室出血 有10％~30％的患者可并发出血，尤其是老年。因老年憩室病多伴有动脉硬化，以及动脉血管畸形，易受化学性或机械性损害等因素作用，而发生憩室出血，因此憩室为老年下消化道出血的常见病因，出血通常以右半结肠憩室为多见。病人可有下腹部不适，接着排出酱紫色大便，80％的出血可自行停止。出血复发率为20％~25％。

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结肠憩室伴憩室炎如不及时治疗，就会出现结肠穿孔、出血、瘘及肠梗阻，那么应该如何预防呢？ 1、预防措施 (1)一级预防 即病因预防，对可能引起肠内压增高的因素要及时处理，如暂时性的肠梗阻、便秘、痉挛、药物等，要及时解除梗阻，通畅粪便，缓解肠痉挛，避免服用阿片等药物。 (2)二级预防 对憩室症状的早期识别，早期诊断为二级预防。典型憩室炎根据症状体征诊断，而老年、激素依赖和免疫缺陷患者反应迟钝，症状不典型。可行结肠镜、腹平片或钡灌肠检查。 (3)三级预防 憩室多发生在老年，对其康复，并发症的预防，为叁级预防。 2、危险因素及干预措施 (1)危险因素 暂时性的肠梗阻、便秘、肠痉挛、药物都可使肠内压增高，黏膜可以通过肠壁上的薄弱处疝出。 (2)干预措施 选用高纤维饮食，如麦糠治疗，避免可能引起肠内压增高的因素。 (3)社会干预 对患者进行健康教育，改变饮食习惯及不良生活习惯。

单纯憩室病一般不引起症状，不需治疗，通过饮食调整，进食富含纤维素食物，以保持大便通畅。有学者发现高纤维素饮食不仅可控制憩室病症状，还可减少腔内压，阻止发生憩室炎症和出血等并发症。20世纪80年代以来，资料统计证实，高纤维素饮食使憩室病急性住院人数保持稳定，没有增加趋势。憩室炎的治疗通常采用非手术疗法，包括饮食调节、解痉剂、肠道应用抗生素(如水杨酸偶氮磺胺吡啶)。如果病人无发热、腹部症状缓解，肠功能恢复，可进流质，逐渐过渡到普食。饮食方法过去采用少渣食物，现在多使用多渣饮食加吸水性胶体物。 (1)非手术治疗 据报道增加饮食的纤维素成分、减少糖类成分后，憩室病人一般会得到控制，大便恢复正常，腹痛缓解，少数需要继续服用缓泻剂。但亦有研究认为对于无症状的憩室病人，高纤维饮食和安慰剂无明显差别。目前普遍认为，对于单纯憩室病人，任何治疗均有显著的安慰剂效应。研究发现摄入高纤维素饮食的半数病人症状缓解，需要手术治疗的病人仅为原来的1/4。 解痉剂和止泻药对控制憩室病的症状，特别是合并有肠激惹综合征的病人有一定作用。常用的解痉剂有普鲁苯辛和美贝弗林(Mebeverine)，前者作用于结肠的自主神经，但有口干、尿潴留等不良反应;后者直接作用于平滑肌，副作用较少。甲基纤维素可改善憩室病人的大便习惯。 (2)外科治疗 对于症状不严重的憩室病人行预防性结肠(特别是乙状结肠)切除术是不太合理的。如果经非手术治疗后症状不缓解，或为了预防憩室病的并发症，可行择期肌切开手术或结肠切除术。 肌切开术(myotomy) 肌切开术方法是分离肥厚的肌层以扩大肠腔直径，减小腔内压力，在20世纪60年代曾引起外科医师的注意。但现已放弃这一概念，目前认为，切开增厚的肌层的目的是使黏膜层经肌层薄弱处突出，以减少功能性的结肠梗阻。 肌切开术的方法有3种：纵形肌切开术、横形肌切开术和联合肌切开术。纵形肌切开术的目的是切开增厚的环形肌，避免肠腔狭窄，但它不能减少结肠带的收缩扩张效应。横形肌切开术使纵形肌屈曲延长，因对环形肌影响较小，对肠腔直径大小影响不大。联合肌切开术的方法是同时切开纵形肌和环形肌。总之，对于不严重的憩室病人不宜行结肠切除术，因为手术治疗不能保证效果，而且术后并发症发生率较高。对于老年病人单用饮食治疗效果和手术效果相近。

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结肠憩室患者要多吃多渣的水果或粗纤维的蔬菜及刺激性的食物，增加肠蠕动，保持大便通畅。发作期应吃流质饮食，以使粪便软滑，减少郁积，使其容易由憩室排出，可每晚临睡前服5ml液体石蜡或番泻叶代茶饮等，不宜做结肠灌肠，以免引起穿孔。