切除术后内疝

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胃大部切除术后内疝多发生于手术后的早期，最短者为术后2天，约半数发生于术后1个月内，1/4于手术后第2～12个月之内发生，余数发生在手术1年后。 一、急性肠梗阻表现 急性肠梗阻的表现主要为急性高位完全性小肠梗阻，多数发病急剧，临床过程凶险，如诊断和治疗不及时，病死率可高达40％。胃大部切除术后内疝一旦发生，往往有大量的小肠继续疝入后间隙内，因多为近端空肠疝入，病人腹胀多不明显，呕吐却较频繁，但输入袢内疝和输出袢内疝的临床症状和体征各有异同。 1、输入襻内疝：表现为上腹部持续性疼痛，呕吐量较少，而且呕吐物不含有胆汁，腹胀不明显，上腹部偏左常可触及压痛性包块，肠鸣音多不亢进，很少闻及气过水声。 2、输出襻内疝：表现为阵发性的上腹部或上腹部偏左绞痛，多数病人伴有腰背部胀痛，呕吐量大，呕吐物含有胆汁，腹胀相对明显，可闻及肠鸣音亢进或气过水声，无腹部包块，X线检查可见残胃内造影剂排空延迟和输出袢梗阻，斜位可见输出袢位于输入袢的后面。此外，输出袢内疝病人的输入袢空肠也可在疝环处受压迫引起梗阻，因而兼有空肠输入袢和输出袢梗阻的症状和体征。 二、弥漫性腹膜炎，中毒性休克表现 随着病情进展，出现肠管扩张，肠壁循环障碍，甚至发生绞窄，如不能及时解除绞窄，肠壁循环障碍加重，小肠肠管发生坏死，出现弥漫性腹膜炎表现。由于小肠肠管坏死，弥漫性腹膜炎，大量毒素吸收，患者可迅速出现中毒性休克，部分病人有黏液血便。体检：腹胀显著，肠鸣音减弱或消失，有明显腹膜刺激征，叩诊移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性液体。全身表现为体温升高，脉率细速，脉压差变小，尿少，经抗休克治疗症状改善不明显。 三、水、电解质和酸碱平衡紊乱 由于不能进食和频繁呕吐使大量胃肠液及胆汁丢失，梗阻的肠管过度膨胀，压迫肠壁致静脉回流障碍，血浆向肠腔和腹腔渗出，肠绞窄导致大量血液丢失等，造成严重缺水、血容量减少及代谢性酸中毒。

切除术后内疝的主要检查方法有以下几种。 一、血象检查： 1、白细胞计数及分类：白细胞数量一般均升高，炎症范围越广泛，感染越严重者，白细胞计数升高越明显。 2、血红蛋白和红细胞比容：机体严重脱水时，血液浓缩，血红蛋白和红细胞比容轻度升高。 二、血清电解质(K，Na，Cl-)：血清电解质可反映水、电解质与酸碱平衡的情况。 三、血气分析：血气分析显示PH下降，SB下降，BE负值，PCO2呈代偿下降，考虑发生代谢性酸中毒的可能。 四、血清淀粉酶：血清淀粉酶超过500U提示急性胰腺炎，因血清淀粉酶在发病后2～12h内升高，48～72h后恢复正常，此时可测定2h尿淀粉酶总量，每小时尿淀粉酶超过300U时，诊断的正确率较高。 五、淀粉酶/肌酐廓清值：急性胰腺炎时肾廓清淀粉酶比肌酐多，故该值>5时高度提示急性胰腺炎，若为单纯的输入襻梗阻，血清淀粉酶可升高，但淀粉酶/肌酐廓清值不升高，对鉴别诊断具有意义。

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由于肠蠕动和重力的关系，本病一旦发生往往愈疝愈烈，迅速发生肠管绞窄、坏死，出现弥漫性腹膜炎和中毒性休克。要降低病死率，防止因切除大量坏死肠管造成的短肠综合征和营养不良状况，早期诊断和剖腹探查是治疗关键。 一、术前准备： 本病患者近期内经过手术，加上内疝引起的肠梗阻，一般情况多较差，术前应注意改善全身情况，迅速补充血容量，纠正代谢性酸中毒，应用广谱抗生素抗感染以及治疗中毒性休克。 二、手术要点： 1、肠襻复位：对疝入肠襻扩张较剧、复位困难者，可先行肠腔减压后再整复。肠襻复位时应将疝肠襻向疝入的相反方向推回，切忌用力牵拉。 2、切除坏死肠襻、胃肠重建：对嵌顿的肠襻已绞窄、坏死者，应将坏死肠襻切除，改作胃-空肠Roux-Y吻合。如疝入肠襻有血运可疑时，可采取温盐水纱垫热敷、0.25％～0.5％普鲁卡因封闭系膜、给病人吸氧提高体内血氧分压等措施，尽量使可疑肠管恢复生机，再决定是切除或保留，不切除或少切除有关肠襻。对输入襻过长者，可行输入、输出襻侧侧吻合或行Roux-Y吻合。 3、关闭后间隙：胃切除术后内疝病人的后间隙一般都已显著扩大，因此肠襻复位后必须关闭，否则易再次复发。 4、检查十二指肠残端：手术时不能忽视对十二指肠残端的检查，尤其是手术后早期发生内疝的患者，如有十二指肠残端破裂，应作十二指肠造瘘或腹腔内双套管引流。 对横结肠系膜裂孔疝，术中将嵌顿肠管复位，再将横结肠系膜重新固定在胃壁上，消灭之间的裂孔。

切除术后内疝的主要并发症有以下两方面： 一、十二指肠残端破裂 内疝发生在手术后近期内，因十二指肠残端尚未愈合牢固，而输入襻内疝引起的输入袢梗阻，可致十二指肠腔内胆汁、胰液积聚，发生潴留性扩张，内压增高而破裂。 二、急性胰腺炎 少数病人可因内疝导致急性胰腺炎，主要原因为： 1、输入袢内疝引起输入袢梗阻，继而十二指肠腔内胆汁、胰液积聚，内压升高，致十二指肠液反流入胰管，诱发急性胰腺炎。 2、输出襻内疝也可压迫输入襻空肠引起输入襻梗阻，继而诱发急性胰腺炎。

切除术后内疝的患者宜多饮水，宜吃清淡营养的流质、半流质食品。补充多种维生素，多吃新鲜蔬菜和水果。忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及冰冻食品。