细菌性痢疾

1.病因 （1）病原：痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性杆菌。依据抗原结构不同，分为A、B、C、D四群，即志贺痢疾杆菌、福氏痢疾杆菌、鲍氏痢疾杆菌及宋内痢疾杆菌。各型志贺菌死亡裂解后释放内毒素。 （2）传染源：患者和带菌者。 （3）传播途径：消化道传播。 （4）易感人群：人群普通易感，病后可获得一定免疫力，但持续时间短，易反复感染。 （5）流行特征：细菌性痢疾呈全年散发，以夏秋两季多见。 2.发病机制 痢疾杆菌进入胃，易被胃酸杀灭，未被杀灭的细菌到达肠道，侵入结肠黏膜上皮细胞，然后通过基底膜进入固有层内继续增殖、裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应和全身毒血症。中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应，表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。 3.病理 急性菌痢病变可累及整个结肠，尤其以乙状结肠与直肠为显着，呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。中毒性菌痢肠道病变轻微，突出的病理改变为大脑及脑干水肿、神经细胞变性。慢性菌痢肠黏膜水肿和肠壁增厚，瘢痕和息肉形成。

1.急性菌痢 急性腹泻，伴有畏寒、发热、腹痛、里急后重、排黏液脓血便；全腹压痛、左下腹压痛明显。 2.急性中毒型菌痢（多见于２～７岁儿童） 起病急骤，突然高热，反复惊厥，嗜睡、昏迷，迅速发生循环衰竭和呼吸衰竭。临床上以严重全身毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主要表现，而肠道症状轻或缺如。 3.慢性菌痢 有持续轻重不等的腹痛、腹泻、里急后重，排黏液脓血便的痢疾症状，病程超过2个月。

1.血象 急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞轻至中度增多，可达（10～20）×109/L。慢性患者可有贫血表现。 2.大便常规 粪便外观多为黏液血便，镜检可见较多白细胞或成堆脓细胞，少量红细胞和巨噬细胞。 3.细菌培养 粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。 4.免疫学检查 采用免疫学方法检测细菌或抗原具有早期、快速的优点，对细菌的早期诊断有一定帮助。

细菌性痢疾，又称菌痢，是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。菌痢的受害者中，儿童最多，青少年次之，对中小学生健康危害很大。菌痢又与学校卫生环境的好坏、健康教育与知识水平的高低有直接联系。所以，预防细菌性痢疾在学校卫生工作中占有重要地位。 青少年痢疾后，会有发烧、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血样大便等症状。其中，一部分人久治不愈，转为慢性，经常有腹痛血便，导致营养不良，体质下降，另一些人从一开始就出现中毒症状，常因迅速出现的休克和呼吸衰竭等原因而死亡。 一旦确诊为细菌性痢疾后，应卧床休息。病情较轻的，可吃流质、半流质食物，但不能吃生冷、多油、多渣和刺激性的东西；病情好转后，逐渐恢复普通膳食。如果有高烧、呕吐严重、脱水，或者有明显全身中毒症状的，则应住院治疗观察，给于输液和对症治疗。 痢疾杆菌能被磺胺和各种抗生素（如氯霉素、链霉素和氨苄青霉素等）消灭。但是，近年来对这些药物有耐药性的痢疾杆菌菌株越来越多，以致治疗效果下降。所以，医生们选用更新的一代抗生素和磺胺药，如吡哌酸、氟哌酸、庆大霉素等来进行治疗；此外，痢特灵、黄连素、增效磺胺，也很有效。这些药物通常由医生根据当时本地区的细菌药敏情况来选用，而且要彻底、足量治疗以防慢性化，所以一般不要自作主张乱服。 对于慢性菌痢，除坚持抗菌治疗外，一般还可使用皮下注射多价痢疾酒精菌苗的方法进行免疫治疗，疗效较好。日常生活方面，慢性菌痢患者生活应有规律，同时注意锻炼身体，增强体质；饮食则既要富有营养，又要易消化、少渣滓，以减少对胃肠的刺激；患慢性菌痢时间较长的青少年，还要酌情增加维生素Ｃ、叶酸、乳酶生和枯草杆菌片等服用，以免因长期使用抗生素而使肠道里对人体有益的大肠杆菌也受到抑制，加重肠功能紊乱。 对于中毒性痢疾，只要及早诊断，及早送医院采取综合性抢救措施，大部分患者仍能治愈。 根据学校群体的特点，主要采取以切断传播途径为主的综合预防措施。 首先，要大力开展爱国卫生运动，搞好环境卫生，对粪便进行无害化处理，防止水源污染，消灭苍蝇。 要控制好传染源，做到对急性病人的早期发现、早期确诊和治疗。

消化道隔离。注意适当休息，给予易消化饮食。 １．急性菌痢 （１）一般治疗：高热、腹泻频繁、腹痛剧烈时，应对症治疗。脱水时采用口服补液：葡萄糖２０ｇ，氯化钠３．５ｇ，碳酸氢钠２．５ｇ或枸橼酸三钠２．９ｇ，氯化钾１．５ｇ，加温开水至１０００ｍ１。脱水明显者给予静脉补液，酸中毒时，应给碱性溶液。 （２）抗菌治疗：根据当时、当地与病人具体情况选择药物。儿童慎用喹诺酮类药。 ①诺氟沙星：每次０．４ｇ，每日２次；儿童每日１５～２０ｍｇ／ｋｇ，分之次服，５～７日为１疗程。 ②依诺沙星，每次０．４ｇ，每日２次；儿童每日１５～２０ｍｇ／ｋｇ，分２次服，５～７日为１疗程。 ③复方新诺明：每片含ＳＭＺ４００ｍｇ和ＴＭＰ８０ｍｇ，每次２片，每日２次，首剂加倍，儿童剂量酌减。５～７日为１疗程。对有磺胺过敏、肝肾功能不全者忌用。用药期间应注意观察血象。 ④甲氧苄氨嘧啶（ＴＭＰ） ：常与磺胺类药物、抗生素或中草药伍用。每次０．１～０．１５ｇ，每日２次；儿童每日５～８ｍｇ／ｋｇ，分２次服， ５～７日为１疗程、用药时要注意观察血象。 ⑤抗生素：酌情选用氨基糖甙类抗生素肌肉注射，如丁胺卡那霉素０．２～０．４ｇ，每日２次；庆大霉素８万Ｕ，每日２～３次，其次为氨苄青霉素４～８ｇ／天，静脉滴注；磷霉素钠２～６ｇ／天，静脉滴注。亦可用环丙沙星０．２ｇ，每日２次，静脉滴注。 ⑥短程快速疗法：诺氟沙星０．６ｇ或黄连素１ｇ （或土霉素１ ．５，加ＴＭＰ ０．２ｇ，每１２小时１次，４次为１疗程。高热时酌加泼尼松１０～２０ｍｇ，腹痛者酌加山莨菪碱（６５４－２）１０～２０ｍｇ。

１、痢疾后综合症的典型症状最早出现结膜炎，持续时 间较短，常为双侧，可为球结膜也可为睑结膜受累，严重者影响全结膜，伴有结膜水肿，眶周肿胀，偶有角膜炎和虹膜炎。 ２、关节炎为痢疾后综合症的主要症状，可发生于任何关节，但以踝膝关节为多，表现为关节的红肿疼痛，常对称发生，类似于类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。重者出现关节腔内积液和肢体活动受限。 ３、尿道炎，尿急，尿频，尿痛，可有粘液样分泌物，重者出现血尿，脓尿，尿 痛，可有粘液样分泌物，重者出现血尿，脓尿，伴发膀胱炎，前列腺炎，但尿细菌培养无细菌生长，都是痢疾后综合症的典型症状。 痢疾后并发症还可伴有全身中毒症状，表现发热，体湿可达３９℃，婴幼儿出现高热惊厥，多无寒战，伴有食欲不振，恶心呕吐，腹泻烦躁不安，头痛头晕等，可持续２～３周，重者并发胸膜炎，心内膜炎。

为了预防菌痢传播，除注意环境卫生和个人卫生，养成饭前便后洗手的习惯外，在饮食上还有下列禁忌： ①忌肉类浓汁及动物内脏。因其含有大量的含氮浸出物，如嘌呤碱和氨基酸等。含氮浸出物具有刺激胃液分泌作用，汁越浓作用越强，加重了消化道负担。而且细菌性痢疾病人肠道有病变，有恶心呕吐等症，消化吸收更差。 ②忌粗纤维、胀气食物。如芥菜、芹菜、韭菜等纤维粗而多的食物，不易消化，导致局部充血、水肿，炎症不易愈合。而牛奶和糖、豆制品也易引起肠道蠕动增加，导致胀气。 ③忌刺激类食物。如煎、炸及腌、熏的大块鱼肉，对肠壁有直接刺激，使肠壁损伤加剧；这些食物又难以消化，胀气发热，停留的时间长，会加重消化道负担。 ④忌污染食物。未经消毒的瓜果蔬菜，这些既带菌又易引起中毒，是致病因素，并使病人抵抗力下降。 ⑤忌性寒滑肠食物。如荸荠、甲鱼、生梨、花生等物，性寒伤脾胃，易滑肠致泻，故忌用。 ⑥忌辛热刺激食物、韭菜、羊肉、辣椒、鲜辣椒粉和浓茶、酒、各种咖啡饮料，都是强烈的刺激品，致血管痉挛收缩，使粘膜充血、水肿、破损，故忌用。