老年胆石症

老年胆石的形成并非是某一种病理因素所致，多年来的研究已证实，胆石是在多种因素影响下所发生的一系列病理生理过程的最终结果。 1、胆固醇、胆盐及磷脂代谢异常 胆汁中的主要成分为胆盐，胆固醇及磷脂胆红素等。胆汁中的胆固醇，胆汁酸与磷脂的含量比例对于维持胆固醇的溶解状态十分重要，当胆固醇分泌量增加，胆盐的分泌量减少，这3种异常单独或在一起存在时都可导致生石胆汁分泌量增加，都可使胆固醇成为过饱和状态。1954年Isaksson等人提出胆盐及卵磷脂所形成的胶粒维持胆固醇在胆汁中的溶解作用。但近晚期发现尚有一种胆固醇载体及磷脂大泡，大泡主要由磷脂与胆固醇组成，存在于所有胆汁中。通常在大泡内胆固醇与磷脂的克分子比为1∶1可达到5∶2，而在微胶粒中胆固醇与磷脂比为1∶2～1∶5，大泡较微胶粒能更多地携带胆固醇。在胆固醇与磷脂比例升高时，如在大泡中比例为3∶2，微胶粒中比例为1∶3时，就超过携带能力达到亚稳态界限浓度，胆固醇就有沉淀倾向。 2、促成核与抗成核因子失调 结石形成的第一步为成核，就是胆固醇分子聚合成一个相当大小的固体实块，一旦这个实块和核心形成后，就可以出现胆固醇晶体生长，然后更多的分子沉积于晶体裂隙中，形成结石。目前这个假说已得到大多数学者的承认与赞同。此外尚有学者认为，正常人和胆石患者的胆汁中都存在着成核因子与成核抑制因子，能否成核，取决于二者之间的比例关系。若比例关系失调，成核因子占主导地位时即可促进核的发生，反之则不能成核。正常胆汁成核时间长而胆石病患者的胆汁成核时间很短，提示在胆汁中存在胆固醇沉淀的因子。另一方面在实验模型系统中胆固醇沉淀较含有同样类脂成分的胆汁中的胆固醇沉淀快得多，表明胆汁中含有抗成核因子。 3、胆囊的功能异常 胆囊有浓缩，储存和排泄胆汁的作用。如这些功能出现异常则又促成胆石形成的作用，尤其是胆囊内胆固醇结石的形成与胆囊功能障碍密切相关。正常胆囊黏膜有分泌H+水和电解质作用，此作用可以酸化胆汁，降低胆汁pH值，减少胆囊内钙离子发生沉淀及稀释胆汁，加速排出胆囊内的胆泥。当胆汁在胆囊中浓缩而使黏稠度升高，饥饿状态胆汁排空减少而有胆汁储留，机械及炎症刺激使胆汁淤积，而使上述作用减弱时，可导致胆石的生成。此外当胆囊的收缩功能减低时，胆囊的排空功能障碍时有利于胆石在胆囊内形成。 4、胆汁中的非结合胆红素含量增加 哺乳动物的胆汁内及胆道感染产生的葡萄糖醛酸酶可将结合胆红素水解为非结合胆红素，非结合胆红素与钙离子结合可形成胆红素而发生沉淀，沉淀聚集在一起形成胆色素钙结石。胆红素钙的形成与胆道感染、细菌或寄生虫感染、虫卵、残留缝线关系密切。炎症脱落的上皮、细菌、蛔虫虫体及虫卵常构成胆石的核心。尤其是胆道蛔虫，是我国胆石病的主要病因。此外慢性溶血性贫血及肝硬化时因红细胞破坏过多而引起胆汁中非结合胆红素含量增多，易形成黑色素性结石。 5、其他 胆石的形成还与性别、环境、土壤、饮食习惯、家族、种族、遗传因素有关。

一般而言，胆石发生在胆道的不同部位时，其症状并不完全相同。现按胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石分别描述其临床表现。 一、胆囊结石的临床表现 1、胆绞痛或上腹痛 胆绞痛是一种内脏性疼痛，多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致。如果胆囊有急性炎症并存时，则胆囊壁可有不同程度的充血、水肿或增厚等病理表现。在典型病例，患者常有反复发作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表现为绞痛，疼痛可因进食而加重；部分病例疼痛可于夜间发作。绞痛发作多发生于缺乏体力活动或缺乏运动者（如长期卧床者）。胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重，然后又逐渐减弱；约有1/3的患者疼痛可突然发作，少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5～6h以上者，常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。疼痛发作的间歇期可为数天、数周、数月甚至数年，在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。 2、恶心与呕吐 多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐，重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。 3、消化不良 消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受，常表现为过度嗳气或腹部膨胀，餐后饱胀及早饱、烧心等症状。消化不良症状的发生可能与胆石的存在或并存有胆囊炎等有关。 4、畏寒、发热 当并发急性胆囊炎时，患者可有畏寒、发热；当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时，则寒战、发热更为显著。 5、黄疸 单纯胆囊结石并不引起黄疸，只有当伴有胆总管结石或炎症（胆管炎），或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸，部分患者伴有皮肤瘙痒。 6、右上腹压痛 部分单纯胆囊结石患者在体检时，右上腹可有压痛。如并发急性胆囊炎时，则右上腹明显压痛，肌紧张，有时可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性。 7、胆心综合征 因胆囊结石等胆道疾病，反射性引起心脏功能失调或心律的改变，而导致的一组临床症候群称为胆心综合征，而患者的冠状动脉或心脏并无器质性病变。胆石症引起冠心病样症状的机制是由于胆石症、胆道梗阻，胆管内压增高时，可通过脊髓神经反射（胆囊与心脏的脊神经支配，在胸4～5脊神经处交叉），即经内脏-内脏神经反射途径，引起冠状血管收缩、血流量减少，重者可导致心肌缺氧而发生心绞痛、心律失常或心电图改变等。 二、肝外胆管结石的临床表现 肝外胆管结石是指发生在肝总管及胆总管内的结石，最多见的是胆总管结石，约有15％的胆囊结石患者可并存有胆总管结石，且随年龄的增加，二者并存的比例增高。反之，约95％的胆总管结石患者并存有胆囊结石。胆总管结石者，其结石多位于胆总管的下端及十二指肠壶腹部。当胆石引起胆总管梗阻即可产生典型症状与体征。其临床表现主要与胆道阻塞、胆管内压力增高、胆汁排泄受阻以及胆汁并发细菌感染等因素密切相关。典型症状有胆绞痛、寒战、高热及黄疸，称之为胆总管结石的三联征，即charcot征。 1、上腹疼痛或绞痛 约90％以上的胆总管结石患者有上腹部或右上腹部疼痛或绞痛，可放射至右肩背部。发生绞痛的原因是结石嵌顿于胆总管下端壶腹部后，胆总管梗阻并刺激Oddi括约肌和胆管平滑肌所致。绞痛可在进食油腻食物后诱发，或体位改变、身体受到颠簸后诱发。重者可伴有冷汗、面色苍白、恶心与呕吐等症状。 2、寒战与高热 约75％的胆总管结石患者，在发作胆绞痛后，因并发胆道细菌感染而引起寒战与高热，体温可达40℃。寒战、高热的原因是感染向肝内逆行扩散，致病菌及其毒素经肝血窦、肝静脉至体循环而导致全身性感染的结果。少数胆总管结石者，如为急性胆管梗阻，同时伴严重胆管内感染而引起急性化脓性炎症时，则称为急性化脓性胆管炎或称为重症急性胆管炎，可出现低血压、中毒性休克及败血症等全身中毒的临床表现。 3、黄疸 约70％的胆总管结石患者，在上腹绞痛、寒战、高热后的12～24h即可出现黄疸。发生黄疸的机制是因结石嵌顿于乏特壶腹部不能松动，胆总管梗阻不能缓解所致，常伴有皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，粪便色泽变淡或呈现陶土色。多数患者黄疸可呈波动性，在1周左右可有所缓解，系因胆管扩张以后，结石有所松动之故或系结石经松弛的括约肌而排入十二指肠的缘故。有学者认为黄疸呈间歇性出现或表现为时深时浅是胆总管结石的特征。 4、上腹部压痛 体检时在剑突下和右上腹有深压痛，炎症重者常伴腹肌紧张，肝区可有叩击痛。如胆囊管通畅者，有时也可扪及肿大的胆囊。 三、肝内胆管结石的临床表现 原发于左右肝管分叉处以上部位的结石，称为肝内胆管结石。结石可广泛分布于肝内胆管系统，也可散在于肝内胆管的某一分支内，也可发生在某一肝叶或肝段的胆管内。大量资料表明，结石发生于左侧肝内胆管者多见。主要临床表现有： 1、上腹部疼痛 肝内胆管结石的症状常不典型。散在于肝内胆管的较小结石通常不引起症状，或仅表现为右上腹和胸背部的持续性胀痛或钝痛。一般不发生绞痛。 2、黄疸 一般的肝内胆管结石不出现黄疸，只有当双侧或左、右叶的胆管均被结石阻塞时才出现黄疸，此时多数可伴有胆绞痛或较剧烈的疼痛。如并发胆道感染时，也可出现寒战与高热，重者亦可发展为急性化脓性胆管炎。 3、上腹部压痛 体检时常可触及肿大的肝脏并有压痛，少数可有肝区叩击痛。多数资料表明，肝内胆管结石常与胆总管结石并存，所以当患者有胆石症的典型症状（绞痛、寒战与高热、黄疸）时，常是胆总管结石的症状。

老年胆石症症状典型，并且随着近年来医疗检查手段的不断发展，诊断不难。胆石症的常规检查包括以下几个方面： 一、实验室检查：当胆石症患者出现胆道梗阻和伴发胆道感染时，胆红素代谢、肝功、血常规及血清酶学可出现异常。 1、胆红素代谢：胆管梗阻时，血清总胆红素增高，其中主要是结合胆红素增高。1min胆红素与总胆红素之比常大于35％，胆管完全梗阻时，其比值可大于60％。尿胆红素增加，尿胆原则减少或消失。粪胆原减少或消失。 2、多种血清酶异常：梗阻时，碱性磷酸酶明显增高，常高于正常值的3倍。γ-谷氨酰转肽酶亦显著增高。血清转氨酶呈轻到中度升高，乳酸脱氢酶一般稍增高。 3、血常规：当合并胆囊炎时可有白细胞轻度升高及中性粒细胞升高。发展为急性化脓性坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔则白细胞可升至20×109/L以上，中性粒细胞增高至0.90以上并有中毒颗粒出现。少数病例可发生类白血病样改变，白细胞可升至40×109/L。 4、凝血酶原时间测定：胆管梗阻时，凝血酶原时间延长。应用维生素K后，凝血酶原时间可以恢复正常。如胆管长期梗阻引起肝功能严重受损时，即使注射维生素K，凝血酶原时间也不恢复正：常，提示肝细胞制造凝血酶原发生障碍。 5、血清铁与铜含量测定正常人血清铁与血清铜的比值为0.8～1.0，胆道梗阻时，血清铜增加常使铁/铜比值小于0.5。 6、十二指肠液引流：引流出来的3部分胆汁，除能看见因感染所产生的炎性细胞外，还能见到胆固醇和胆红素钙结晶及虫卵等，提示有胆石存在的可能。如无上述发现，则不支持胆石诊断，或是胆总管远端存在梗阻的结果。 二、其他辅助检查 1、影像学检查：胆石症的影像学检查方法主要包括X线平片，超声检查，X线电子计算机体层扫描(CT)，磁共振成像(MRI)，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮肝穿胆道造影(PTC)及术中胆道造影，胆道镜检查，术后T管胆道造影，现依据其优缺点分述如下： (1)X线平片：单纯胆固醇结石和胆色素结石在X线平片上不能显影，只有含钙的混合性结石在X线平片上才能显影，故诊断胆囊结石的准确率仅有50％～60％，口服胆囊造影可使显影率达80％。因X线胆囊造影术不能清楚地显示胆管，可用胆影葡胺有静脉注射进行X线胆管造影术，在胆囊切除术后的病例进行胆管造影更有价值。但明显肝功损害，或高度梗阻性黄疸病例，静脉胆道造影术往往不能显影。 (2)超声检查：超声检查因具有检查方便，无创性，可反复多次，及诊断准确率高等优点。已成为诊断胆石病的首选方法。A型超声仪能测出胆囊或胆管是否扩张。B超能很好显示肝内和肝外胆管，胆囊有无扩张，扩大和有无结石。但其准确率的高低往往受到患者胃肠道气体干扰，检查者的经验及B超仪器的条件等多种因素的影响。 (3)X线电子计算机体层扫描及磁共振成像：CT诊断结石的准确率为80％～90％，对含钙结石的敏感性很高，常可显示直径2mm的小结石，对诊断胆道梗阻的部位及引起梗阻的原因明显优于B超。MRI诊断胆石症及胆道梗阻的图像与CT图像基本相同，但对软组织结构较CT能更良好的显示。但由于CT及MRI的费用都较高，因此通常只有在超声不能诊断的情况下才选择CT及MRI检查。 (4)经内镜逆行胰胆管造影：经纤维十二指肠镜进行逆行胰胆管造影是一种直接将造影剂注入胆囊的造影方法，可使整个胆管系统及胆囊清晰显影，诊断胆总管结石阳性率可达95％左右。若胆管存在狭窄，梗阻因素，则仅能显示梗阻以下胆管的影像，而梗阻以上的胆管则显示不良或不显影。 (5)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：PTC属损伤性检查，可清楚显示肝内外整个胆道系统。对肝胆管结石及肝外胆管结石的定位及胆管有无梗阻的判断均有重要的诊断价值。 (6)术中：术后胆道造影及胆道镜检查。在胆囊手术中，可直接将造影剂注入胆囊管或胆总管中，可清楚显肝内外胆管影像。胆道手术后，在拔出T管前逆行造影，可显示是否有狭窄，梗阻及残余的结石。胆道镜检查是指在胆道手术中，从探查胆总管的切口处插入纤维胆道镜，了解胆总管下端又无结石等病变，避免盲目检查损伤十二指肠。 2、核素检查：核素99mTc-EHIDA或99Tc-三甲基溴(mebrofenin)经禁食2～14h后静脉注射，后用γ照相作肝胆内闪烁显像，能显示肝，胆囊及胆道。当胆石症合并急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，95％的病人可除外胆囊炎。

老年体质较弱，消化代谢效率降低，容易产生胆结石，预防不仅从日常生活方面更应该注意规避胆石症的诱发因素，从多方面预防胆石症的发生。 一、三级预防 因老年胆石症的不典型性及发作的复杂性，疾病的预防是极为重要及有意义的。 1、一级预防(病因预防) 即采取各种措施以控制或消除健康的危险因素。因胆固醇的过饱和而析出为胆固醇结石的主要成因，故老年进食应对富含胆固醇食物如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等应少食为宜；此外应积极强调户外活动如做操、跑步、散步等锻炼，以促进体内的胆固醇代谢。此外亦应积极防治成核因素的形成，注意个人卫生，防止肠道寄生虫及肠道感染的发生，积极预防胆道感染。 2、二级预防(临床预防) 在临床疾病的前期做好早期发现，早期诊断，早期治疗，从而使疾病有可能早治愈或不致加重。胆石症一般均有慢性发展的过程，60％～80％的胆囊结石病人在一定时间无症状，从无症状发展成为有症状性结石的速度各地变异很大，前5年为每年约有2％的病人出现各种症状。故对疾病的高发地区及特殊人群如肥胖、女性、老年、多次妊娠及有家族遗传病史者应通过普查，重点筛检或定期健康检查，采取无创方便检查，早发现，早诊断，并能够积极采取饮食，溶石及驱虫，抗炎，促进胆囊收缩等积极手段早治疗。 3、三级预防(临床预防) 对疾病患者采取及时的有效的治疗措施，以防止疾病的恶化，预防并发症，防治病残促进康复及延长生命。针对病人的不同病情采取不同的治疗措施，合并急性胆道感染时，应选择在胆汁中浓度高而敏感的广谱抗生素；疼痛较明显时给予禁食，胃肠减压外应给与必要的镇痛，镇静措施；在必要时可以行外科手术治疗和内窥镜取石治疗，防止病情加重，出现危及生命的心脑血管疾病和其他系统的并发症。

老年胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发，消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。 一、治疗 1、一般治疗 （1）控制饮食：脂肪类食物因有缩胆囊素的释放而增强胆囊收缩，如Odii括约肌不能及时弛缓使胆汁流出，可增加不适感觉，故在急性期应禁食脂肪类食物，无论在胆石病的发作期或静止期富含胆固醇食物均应少食。无胆总管梗阻或结石静止期，植物油有利胆作用，可不必限制。 （2）保持精神愉快，情绪乐观：因为愤怒或抑郁往往会引起胆绞痛。 （3）注意个人卫生，防止肠道寄生虫及肠道感染的发生，防止出现胆道感染。 （4）加强体育锻炼，促进体内胆固醇的代谢。 2、溶石治疗 （1）口服溶石：常用的口服溶石药物有鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)，但鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)仅能溶解胆固醇结石，对含钙的结石及胆色素结石基本无效。对直径在5～10mm的结石溶石效果较好。鹅去氧胆酸(CDCA)的最佳剂量为375～750mm/d，亦有每天应用750～1500mg者。熊去氧胆酸(UDCA)最佳剂量为每天150～450mg，但因鹅去氧胆酸(CDCA)有腹泻及转氨酶升高等副作用，现已少用，如应用则须随访转氨酶情况。而熊去氧胆酸(UDCA)不引起腹泻及肝功损害。如将熊去氧胆酸(UDCA)及鹅去氧胆酸(CDCA)联合用药，不良反应明显减少。但下列情况不宜做溶石治疗：①胆色素结石及含钙盐结石。②直径大于15mm的结石。③妊娠妇女。④并发有急性胆囊炎、胆道梗阻、急性胆管炎及胆源性胰腺炎时。⑤口服胆囊造影剂不显影。⑥溶石治疗已达两年，结石仍为溶解，说明治疗无效，应终止治疗。

老年胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎，包括坏疽性、气肿性胆囊炎，胆囊周围脓肿和穿孔等。慢性结石性胆囊炎也是胆囊结石常见的并发症。除此之外，胆囊结石的并发症还有胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、上行性肝炎、门静脉炎、Mirizzi综合征和胆囊癌等。除了慢性胆囊炎（几乎每个胆囊结石患者都合并有慢性胆囊炎）之外，大约20％的胆囊结石患者会发生并发症，并且随着年龄增长，发生并发症的发病率明显增加。 胆总管结石的常见并发症为不同程度的胆管炎和胆管的细菌感染。其次，为胆石性胰腺炎、肝脓肿、败血症、胆肠瘘及胆石性肠梗阻等。因胆石压迫招致胆总管黏膜溃疡，进而引起胆总管狭窄者罕见。在我国，时而可见因胆石压迫引起胆管黏膜溃疡、坏死及出血，而西方国家，胆总管结石患者罕见胆道出血。此外，胆总管结石引起长期反复发作胆管炎及黄疸者可进一步发展成胆汁性肝硬化。

老年胆石症患者的饮食注意事项包括以下几个方面： 1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量，一般为1500～2400千卡。 2、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中的脂肪应限制在20克左右，随病情好转可略为增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。 3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结石形成。 4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。每日蛋白质供给量为80～100克，宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。 5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维生素C和B族维生素以及脂溶性维生素也很重要。 6、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。 7、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。