幼年型类风湿病

本病病因至今尚未完全清楚。在机理上一般认为与免疫、感染及遗传有关。似属于第Ⅲ型变态反应，造成结缔组织损伤。可能由于微生物(细菌、支原体、病毒等)感染持续地刺激机体产生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗体滴度升高。病人血清中存在类风湿因子，它是一种巨球蛋白，即沉淀系数为19S的IgM，能与变性的IgG相互反应，形成免疫复合物，沉积于关节滑膜或血管壁，通过补体系统的激活，和粒细胞、大单核细胞溶酶体的释放；引起炎性组织损伤。患者血清及关节滑膜液中补体水平下降IgM、IgG及免疫复合物增高，提示本病为一免疫复合物疾病。另外尚有细胞免疫失衡。外周轿中单个核细胞中B淋巴细胞增多；白细胞介素IL-1增多，而IL-2减少。也参与发病机理。

本病临床表现各型极为不同，婴幼儿全身症状主要表现为弛张热及皮疹等，较大儿童可出现多发性关节炎或仅少数关节受累，根据起病最初半年的临床表现，可分三型，对治疗及预后有指导意义。 一、全身型 全身型又名Still病(过去曾用名变应性亚败血症)以全身性表现为特征，起病较急，发热呈弛张型，每日波动于36～41℃之间，高热初可伴寒战，患儿精神不振，数小时热退后患儿活动如常，弛张热可持续数周或数月而自然缓解，但于数周或数月后又复发，皮疹也是此型的典型症状，常于高热时出现，随体温的升降而时时隐时现，皮疹通常为圆形充血性斑丘疹，约0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近侧，多数患儿有肝，脾增大及周身淋纠肿大，可伴有轻度肝功能异常，约有1/2患者出现胸膜炎及心包炎，X线检查可见胸膜增厚及小量胸腔积液，偶尔有间质性肺炎改变，心包积液不多，可出现心包磨擦音，心包炎逐渐恢复，很少发现缩窄性心包炎，心肌可受累，但罕见心内膜炎，此型患儿多数在发病时或数月后出现多发性关节炎，大小关节均可受累，起病时由于全身症状重，关节炎往往被忽视，有些患者仅有关节痛，肌痛或一过性关节炎，少数病儿可于数月或数年后才发生关节炎，患儿可有轻度贫血，白细胞明显增多，中性粒细胞有中毒颗粒，并可出现类白血病样反应，此型病儿约有1/4最终患有严重性关节炎，经研究发现发开门见山时有肝脾肿大，浆膜炎，低血浆白蛋白，以及发开门见山6个月后仍持续有全身症状及血小板升高≥600×109/L者，易发生破坏性关节炎。 二、多关节为型 此型特点为慢性对称性多发性关节炎，受累关节≥5个，尤以指趾小关节受累比较突出，女孩发病多于男孩，起病缓慢或急骤，表现为关节僵硬，肿痛和局部发热，一般很少发红，通常从大关节开始，如膝，踝，肘，逐渐累及小关节，出于梭状指，约1/2病儿颈椎关节受累，致颈部活动受限，颞颌关节受累造成咀嚼困难，少数发生环，杓(喉部软骨)关节炎，致声哑及喉喘鸣，晚期可出现髋关节受累及股骨头破坏，发生运动障碍，关节症状反复发作，持续数年者关节僵直变形，关节附近肌肉萎缩，此型全身性症状较轻，仅有低热，食欲不振，乏力，贫血，也可有轻度肝，脾和淋巴结肿大，但罕有心包炎或虹膜睫状体炎，此型中约有1/4患儿类风湿因子阳性，于儿童晚期发病，关节炎轻重，最终有一半以上病儿患严重关节炎。

此病缺乏特异性化验检查，在活动期常有贫血，白细胞增多(20，000～40，000之间较多见)及血沉明显增快，白细胞最高可达60，000，并有核左移，血小板增高，在严重全身型可高达100万，血浆白蛋白减低，α2和γ球蛋白增高，C反应蛋白大都阳性，大多关节炎型中类风湿因子阴性者有25％抗核抗体阳性，类风湿因子阳性者75％阳性，在少关节炎型Ⅰ型中，60％抗核抗体阳性，有时可找到红斑狼疮细胞，类风湿因子是对IgG具有特异性的抗体，为19S的IgM分子，能凝集致敏的羊红细胞，凝集效价在1：32以上为阳性，幼年类风湿关节炎型，发病年龄较大(约8岁以上)的女孩，以及关节症状严重者多见阳性，血清中IgG，IgM及IgA增高，补体正常或增高，关节滑膜渗出液检查：外观混浊，白细胞增高，可达5，000～80，000/mm3，以多形核白细胞为主，蛋白增高，糖正常或减低，IgG，IgM增高，补体减低，细菌培养阴性。

由于病因不清，目前尚无有效的预防措施。 本症病程可迁延数年，急性发作及缓解交替出现，大多数到成年期自行缓解。但也有少数仍持续发作。如关节炎多年不愈，可造成严重关节畸形，活动障碍。此多见于多关节炎型，发病年龄较大的女孩及全身型伴有多关节炎者。少关节炎型，在4岁前发病的女孩，多发生慢性虹膜睫状体炎，造成失明。强直性脊椎炎可见于发病年龄较大的男孩。总的来说，如能及时治疗，75％患者病情缓解，关节功能正常。只有少数造成终身残废。个别患者合并感染或淀粉样变性而死亡。

一、治疗措施 1、治疗的目的为减轻症状，保持关节功能和防止关节畸形。由于病程较长，必须对病人及家长表示同情，耐心解释病情，取得他们的长期合作，进行随访。 2、一般治疗应及早采用综合疗法，注意休息，适当营养。采用理疗、热敷、蜡疗、红外线照射，并进行体育疗法，如轻度关节活动度训练、肌肉屈伸运动、骑小轮车等，以保持关节功能，增强肌力，防止关节强直及肌肉萎缩。对严重患者要从心理上尽力支持，坚持治疗。此外，还应避免上呼吸道感染。如有扁桃体炎、鼻塞炎及龋齿等病灶，宜尽力治疗。 二、药物治疗 1、非甾体类抗炎药 首选阿司匹林，治疗无效或不能耐受，换用其他非类固醇抗炎药。疗程长，症状控制后仍须维持至少半年。 (1)阿司匹林：剂量及用法见风湿热治疗节，但疗程更长，持续服用维持量需在半年上甚至数年之久。一般用药1～4周后可见效，服药10天后未见好转，就测血清水杨酸浓度，如未达到有效浓度20～25mg/dl，应增大剂量，但须警惕中毒反应。 (2)痛灭定(Tolmetin，Tolectin)：其抗炎，镇痛及解热作用较强，副作用较阿司匹林轻，可长期使用。对少关节型效果便佳。开始用量15mg/kg·d，渐增至30mg/kg·d，分3～4次服。每日最大量1.8g。 (3)萘普生(Naproxen，Naproxyn)：属布洛芬类，疗效与阿司匹林相近，但不良反应较轻。口服吸收完全，一次给药后2～4小时血浆浓度达高峰，半衰期12～14小时，95％由肾排泄。剂量10～15mg/kg·d，分2次。每日最大量1.0g。 (4)布洛花(Ibuprofen，Brufen)：且悬浮液100mg/5ml，每日剂量20～4mg/kg。开始量20mg/kg·d，第2周增至30mg/kg，分3次，服用3～6个月，效果与阿司匹林近似，但胃肠道反应较后者轻。

1、本病常见的并发症：关节强直，畸形或半脱位。 2、以关节病变为主，呈慢性非化脓性滑膜炎。早期关节骨膜充血，水肿、伴有淋巴细胞及浆细胞浸润，滑膜积液增多，滑膜增生形成绒毛状突出于关节腔中，滑膜炎继续进展，进入晚期，滑膜绒毛状增生波及关节软骨，并形成血管翳，软骨可被吸收，软骨下骨被侵蚀，随之关节强直、畸形或半脱位。儿童类风湿性关节炎很少发生关节破坏。 3、胸膜、心包膜及腹膜可发生非特异性纤维素性浆膜炎。类风湿性皮疹组织学改变为上皮下小血管炎。

1、牛奶、羊奶等奶类和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖中含有酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，因其能产生致关节炎的介质前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗体及抗牛奶IgE抗体等，易致过敏而引起关节炎加重，复发或恶化。 2、肥肉、高动物脂肪和高胆固醇食物，会产生酮体酸类，花生四烯酸代谢产物和炎症介质等，可抑制T淋巴细胞功能，从而引起关节疼痛、肿胀、加重骨质脱钙疏松与关节破坏。 3、所以重视调理饮食，注意在保证饮食营养全面的同时，对不利康复的饮食加以限量或忌口。合理的饮食，可增强免疫与抗病能力，促进类风湿性关节炎患者康复。