小儿自身免疫性溶血性贫血

一、发病原因 1、根据病因分类分为特发性AIHA与继发性AIHA两类，小儿患者以特发性者居多，约占70％。 （1）特发性：病因不明。 （2）继发性：常见病因有： ①感染：可由细菌，病毒，支原体或疫苗接种等引起，病原体包括伤寒，链球菌，金黄色葡萄球菌，结核，肝炎病毒，巨细胞包涵体病毒，EB病毒，疱疹病毒，流感病毒，腺病毒，腮腺炎病毒，传染性单核细胞增多症，水痘，风疹及肺炎支原体（非典型肺炎），螺旋体属感染（如钩端螺旋体病）等， ②免疫性疾病：常见于系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，皮肌炎，特发性血血小板减少性紫癜，免疫缺陷病，无丙种球蛋白血症，异常丙种球蛋白血症和骨髓移植等， ③恶性肿瘤：如白血病，淋巴瘤，霍奇金病等， ④多种药物：可通过半抗原药物依赖性非特异性抗体（如青霉素类，头孢霉素类等）或通过免疫复合物（如奎宁，奎尼丁等）或诱导真性自身抗体（如甲基多巴，左旋多巴等）而破坏红细胞，发生溶血性贫血，药物诱发的AIHA主要有3种类型： A、青霉素型：亦称药物吸附型，药物吸附于红细胞表面形成新的抗原，免疫系统制造抗体，通常是IgG与之结合而发生溶血，青霉素，先锋霉素，四环素等所引起的AIHA均属这一类型， B、甲基多巴型（methyldopatype）：α-甲基多巴引起的AIHA属自身免疫性，60％见于HIA_B7， C、免疫复合物型：这是由于IgM与药物反应，激活了补体系统，C3b沉积于红细胞表面，进而导致巨噬细胞对带有C3b的红细胞发生攻击和吞噬，少数IgG抗体也可为冷凝型，类似于IgM，见于阵发性寒冷性血红蛋白尿，这种抗体与红细胞膜上的血型P抗原结合，通过激活补体而发生溶血性贫血。

发病无性别和人种差异： 1、淋巴细胞增生性表现：100％的ALPS病例均有脾脏肿大，多于5岁内发现，甚至发生在胎儿期，脾肿大的程度不一，74％的病儿因脾功能亢进或脾破裂而行脾切除术，67％的患儿有轻到中度肝大，偶尔发现肝功能异常，约97％的患儿全身性浅表淋巴结肿大，影像学可发现纵隔淋巴结肿大。 2、自身免疫性疾病：Coombs阳性溶血性贫血最为常见（75％），免疫性血小板减少症次之（54％），自身免疫性中性粒细胞减少症发生率为46％，其他有肾小球肾炎，多发性神经根炎和皮肤损害（包括荨麻疹和非特异性皮肤血管炎）。 3、其他表现：发生恶性肿瘤者均为成人，包括霍奇金和非霍奇金淋巴瘤，肝细胞癌，甲状腺和乳腺多发性腺癌，最近还发现1例ALPS患儿伴有孤独症。

1、CD3+细胞数量增多，超过CD4T细胞和CD8T细胞的总和，提示存在CIM-CD8-T细胞亚群，且其TCR为α/β链（正常人仅偶尔出现，常低于1％，而ALPS患儿常高于5％～20％，甚至达68％），这些CD4-CD8-T细胞是未进入凋亡的衰老细胞。 2、T细胞表型为CD45RA+，CD45RO-，CD57+，多数表达DR或HLAⅡ抗原，Th2类细胞因子如IL-4，IL-5和IL-10活性增高，而TH1类细胞因子如IL-12，IL-2和IFN-γ则下降。 3、皮肤迟发型过敏反应和抗多糖抗原的抗体反应减弱，血清IgG，IgA和IgM升高，且多呈单克隆性，以IgG1类抗体为主。 4、自身抗体主要针对红细胞和血小板，Coombs实验多为阳性，其他自身抗体有抗中性粒细胞抗体，低滴度的抗平滑肌抗体，抗磷脂抗体，抗核抗体和类风湿性因子。 5、发生溶血危象时血色素可低于30g/L，一旦发生脾功能亢进，血小板数量明显下降，并发生出血倾向，淋巴细胞绝对计数增高，一般为（8～90）×109/L，甚至更高，大多数患者不同程度嗜酸性细胞增多（3％～32％），个别患者转氨酶和胆固醇上升。 6、APT1基因DNA序列分析发现突变可明确诊断和发现家族成员疾病携带者。

主要为预防继发性AIHA和冷凝集病，如认真做好预防接种工作，讲卫生，增强体质，平衡膳食，积极防治各种感染性疾病，不滥用抗生素，减少环境污染，避免接触有毒物质等等。

一、治疗 首先应明确是继发性还是原发性，对于继发性患者，应首先治疗其原发病，当原发病被控制后其溶血过程将随之而缓解，但是，无论是原发性或继发性AIHA，总的治疗措施均包括纠正贫血和消除抗体的产生两个方面，对于冷抗体型患者还应注意防寒保暖，主要治疗方法如下： 1、一般治疗积极控制原发病，防治感染，以免引起溶血危象，危重病例需注意水电解质平衡及心肾功能，溶血危象者宜采取碱化尿液的措施，应用低分子右旋糖酐以防DIC发生等。 2、肾上腺糖皮质激素此药有以下几种作用： （1）抑制巨噬细胞吞噬包被有自身抗体的红细胞，干扰巨噬细胞膜的Fc受体的表达和功能。 （2）减少红细胞膜与抗体结合。 （3）减少自身抗体的生成（多在治疗数周后），对温抗体性溶血，肾上腺皮质激素为首选，急性严重的溶血应用甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）按40mg/（m2·d），静脉滴注，于1～2天后病情稳定后改为泼尼松口服；口服药应在静滴停用前开始，对于病情较轻的，开始即可口服泼尼松40～60mg/（m2·d），分3～4次，4～7天后可改为一次性口服，以减轻副作用，若血红蛋白稳定在100g/L以上，网织红细胞下降，即可将泼尼松用量减半，此后再缓慢减量，若持续稳定则可于病程2个月后停药，若减量或停药后又出现溶血，可加量至控制溶血的剂量，为了减轻肾上腺皮质激素的副作用，凡需长期服用的，尽可能隔天顿服，小儿时期应用肾上腺皮质激素治疗的有效率为32％～77％。 3、免疫抑制药适用于激素治疗无效或激素维持量过高者；脾切除无效或脾切除后复发者，免疫抑制药的副作用较多，一般不宜首选，常用的有硫唑嘌呤（6-TG），巯嘌呤（6-MP）和环磷酰胺（CTX）等，这些药物也可与激素联用，待血象恢复正常，可先将激素减量，再将免疫抑制药减量，其中以硫唑嘌呤较为常用，剂量为2～2.5mg/（kg·d），环磷酰胺（CTX）剂量为1.5～2mg/（kg·d），如疗效满意，疗程不短于3个月；如试用4周而疗效不满意，应增加剂量或换用其他药物（如环孢素），在治疗中应注意观察血象和防治感染。

常有急性感染，进行性贫血，黄疸，脾肿大；常发生血红蛋白尿，重者并发急性肾功能衰竭；可并发脾功能亢进；少数并有血小板减少，皮肤，黏膜出血，可因出血而致死亡；冷抗体型可并发雷诺征象等。

注意生活饮食问题，主要还是需要多吃一些清淡的食物。患者一定要很好配合医生积极治疗，认真休息，合理调节饮食，提高自身的免疫力。