小儿结核性脑膜炎

一、发病原因 结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。 结核性脑膜炎多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。北京儿童医院1964～1977年所见1180例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占44.2％。在这14年，从152例结脑的病理解剖发现，有全身其他脏器结核病者143例(94％)；合并肺结核者142例(93.4％)(其中以粟粒型肺结核占首位)；合并肝脾粟粒结核约占62％，肾粟粒结核41％，肠及肠系膜淋巴结核约占24％。 二、发病机制 结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径。结脑的发生与机体的高度过敏性有关。此外，结脑亦可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。 1、发病机制结核杆菌是一种需氧菌，菌壁富含多种脂质。结核菌多经呼吸道进入肺部，先形成小区域的感染，由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应，宿主也无任何症状。数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位，并在此复制。 当引起宿主免疫反应，则使T淋巴细胞致敏，激活巨噬细胞并移至感染灶。巨噬细胞可吞没杆菌并融合一起形成多核巨细胞(Langerhans巨细胞)，此时大多数杆菌经此免疫反应而被杀灭，少量仍可留在巨噬细胞内。这种肉芽肿性病灶被不完全的囊壁样组织包绕，其体积微小可在脑膜或脑实质内静止存在多年或终生。 当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。炎性反应可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物质引起的超敏反应有一定的关系。炎性过程产生的大量渗出物多沉积在脑底池，随时间的进展可引起蛛网膜炎，此时成纤维细胞进入渗出物，脑膜渐渐增殖变厚，当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通性脑积水，若因粘连而阻塞第四脑室正中孔及侧孔可引起梗阻性脑积水。

一、临床分型 小儿结核性脑膜炎目前尚无统一的分型标准，我们在实际的工作中根据病理变化，临床表现和病程的轻重采用Baenlehnz的分型法，分为4型，有利于治疗和预后的判断。 1、浆液型：简称Ⅰ型或反应型，过敏型，其病理特点为浆液渗出物只局限于脑底部视交叉附近，病情较轻，治疗及时经过良好，无脑膜刺激征和脑神经障碍，没有局灶性症状，脑脊液变化轻微，只有细胞数轻度升高，生化正常，很少能找到结核菌，多在急性粟粒型肺结核或原发结核活动期经腰椎穿刺检查而发现，经治疗后脑脊液变化很快恢复。 2、脑底脑膜炎型：简称Ⅱ型，是常见的病型，炎症病变主要位于颅底，纤维蛋白渗出物可较弥散，见于视交叉附近，可波及脑干，小脑，大脑外侧裂，包围压迫脑神经，脑膜弥漫充血，可有粟粒结节，临床特征有明显的脑膜刺激症状及脑神经障碍，没有局灶性症状，脑脊液有典型的结核性脑膜炎改变，脑膜刺激征和脑脊液的恢复较慢，病程有时呈迁延性，本型比浆液型重，预后也较浆液型差，但坚持治疗则较其他型为佳。 3、脑膜脑炎型：简称Ⅲ型，炎症病变不仅在脑膜，而且蔓延到脑实质，可见脑实质充血或出血，发生血管病变如闭塞性动脉内膜炎时可见到脑软化坏死，并可引起局灶性病状，病变在脉络丛或脑室管膜，则可引起脑室管膜炎，炎症可波及间脑，则出现自主神经功能紊乱，炎症如蔓延到延髓或延髓受压时可出现迷走神经综合征而导致迅速死亡，本型脑脊液变化显著，常有相对的蛋白细胞分离现象，病程长，即使临床恢复，常留有后遗症，预后较前两型差。 4、结核性脑脊髓软硬脑膜炎型：简称Ⅳ型，可由脑底脑膜炎或脑膜脑炎型在治疗过程中转变而来，也可一开始发病即为本型，炎症病变不仅限于脑膜，且蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑及脑膜炎症状较明显外，常见神经根症状及脊髓受损症状，典型者脑脊液通道梗阻及明显蛋白细胞分离现象，本型病程长，临床恢复慢，脑脊液恢复更慢，常留有后遗症。

1、CT检查 （1）周围血象白细胞计数正常或轻度升高。 2、脑脊液检查 (1)常规检查：脑脊液压力增高。 (2)淋巴细胞转化试验。 (3)免疫球蛋白测定 (4)乳酸盐及乳酸脱氢酶测定，溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查。 3、病原学的依据 (1)CSF细菌涂片和细菌培养检出率较低。 (2)皮肤结核菌素试验。 (3)早期诊断：多采用聚合酶链反应(PCR)检测CSF中结核菌的DNA。 另可采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CSF中结核抗体，以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性，但应注意假阳性和假阴性的可能。 4、X线摄片检查 肺部有结核病变者约为42～92％，其中属于粟粒型肺结核者占44％左右，胸片正常者，不能否定结脑。 5、CT，MRI检查 脑CT约半数显示异常，炎性渗出物充填基底池及脑外侧裂，部分患者脑实质内显示结核瘤，直径0.5～5cm，单发或多发，多位于额，颞及顶叶，增强扫描显示环状强化或密度增高。 脑MR采用Gd-DTPA增强，显示基底池等部位强化，并较易发现脑实质内的结核瘤和小梗死灶。

主要见于1～5岁小儿。以春冬发病较多。麻疹和百日咳常为结脑发病的诱因。头部外伤、手术及过劳等都可为偶见之诱因。 预防结脑最基本的办法是防止小儿受到结核感染，有效措施如下： 1、必须做好BCG初种及复种工作经验证明，有效的BCG接种可防止或减少结脑的发生。 2、早期发现并积极治疗传染源早期发现成人结核病患者，尤其在和小儿密切接触的人员中如父母、托儿所的保育员及幼儿园和小学里的教师，做好防痨工作，加强成人结核的管理和治疗。 3、提高小锗机体抵抗力正确的喂养，合理的生活制度和坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病。 4、早期发现及彻底治疗小儿原发性结核病早期及彻底治愈小儿原发性结核病，可大减少结脑的发生。 凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，可认为治愈，但仍应继续观察，直到停止治疗后5年。 病情的影响因素： 1、原发耐药菌株感染小儿结脑的原发耐药已成9为临床治疗上的难题，严重影响了结脑的预后，增加了病死率。 2、治疗早晚治疗越晚病死率越高，979例患儿中，早期病例无死亡，中期患儿病死率3.3％，晚期患儿病死率24.9％。 3、年龄患儿年龄越小，脑膜炎发展越快，越严重，因此病死率也越高。同样严重程度，3岁以下婴细儿较3岁以上者预后为差。 4、病型脑实质受损严重者预后差，浆液型病死率为零;脑底脑膜炎型为6.4％;脑膜脑炎型为21.5％，占所有死亡病例的78.2％。 5、有无合并脑积水这也与病期早晚有关，合并积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高，各占20％和3.9％，有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝。 6、初冶或复治复治病例包括复发或恶化者，预后较差。 7、治疗方法在剂量不足及方法不当时，预后原应较好的早期、中期患儿病程可变为迁延或慢性，发生蛛网膜下腔广泛粘连以致病程迁延出现脑积水或脊髓障碍，或病程迁延出现脑积水或脊髓障碍，或病程迁延出现脑血管病变和脑梗塞，造成不可逆病变，导致后遗症或终至死亡。 复发多发生在疗程结束后2年内，也偶可在3～5年内发生。复发大多数为1次，偶可多次。复发病例如能及早发现，立即治疗，仍可完全治愈。但有些复发病例疗效不如初治病例，效果较差。

一、治疗 1、一般疗法必须严格执行下列各项措施：①切断与开放性结核病人的接触。②严格卧床休息，营养必须丰富。③细心护理。改变患儿体位。细心护理眼睛、粘膜及皮肤，预防皮肤褥疮。耐心喂养，保证入量。昏迷患儿应用鼻饲法。④最好住院治疗，只在条件不许可时才可考虑门诊治疗，但应加强随访及督促坚持治疗。 2、抗结核药物疗法治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。目前多采用SM、INH、RFP和PZA合并治疗。其中INH为最主要的药物，整个疗程自始至终应用。疗程1～1.5年，或脑脊液正常后不少于半年。 3、激素疗法治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用，剂量和疗程要适中，在需要应用的病例越早用越好。由于激素有抗炎症、抗过敏、抗毒和抗纤维性变的作用，可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失，降低颅压及减轻和防止脑积水的发生故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好，如患儿已至脑膜炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核?时，激素的效果即不显著。 激素剂量要适中，强的松(prednisone)或强的松龙(prednisolone)1.5～2mg/(kg·d)，最大量不超过45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比强的松强5倍，故剂量为其1/5;氢化可的松(hydrocortisone)在急性期可静滴1疗程1～2周，剂量5mg/(kg·d);于激素减量过程中可配合促肾上腺皮腩激素(ACTH)为每天12.5～25U肌内注射。激素于用药4～6周后缓慢减量，根据病情在2～3月内减完。 在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势之患儿，可鞘内注射激素，介对制剂种类、注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎。 4、对脑积水的治疗在小儿结脑抗菌药物治疗中，脑积水的控制常为治疗中首要的问题。在病程的1～2周即可从临床上诊断出脑积水，可经CT检查、侧脑室穿刺及引流证实。对脑积水的治疗除常规使用治疗激素外，可采取以下措施。

并发症最常见的为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。前3种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水、去大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语等。 1、常发生水、电解质紊乱 (1)稀释性低钠血症：也称为脑性水中毒。由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激，使垂体分泌抗利尿激素(ADH)增加，导致远端肾小管回收水增加，造成稀释性低钠血症。临床上多为无明显症状者，称为无症状性低钠血症。如水潴留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、甚至惊厥昏迷。 (2)脑性失盐综合征：由于间脑或中脑损害，调节醛固酮的中枢失灵，使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，或因利钠因子过多，使肾小管钠回吸收减少，尿排钠增加，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。 (3)其他：可有低钾血症、代谢性酸中毒。 2、后遗症严重后遗症多为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫、尿崩症。早期结脑治疗后的后遗症少，晚期结脑治疗后发生后遗症者仍有2/3。

结核性脑膜炎病儿的饮食及营养的供给：轻者给以营养丰富、清淡的流食或半流食，要少量多次，以减少呕吐。重者由医务人员静脉输液或鼻饲补充营养和热量。要充足供给水分，特别是服磺胺药者，要勤喂水，以利于药物排出，预防尿中产生磺胺结晶，减少对肾脏的损害。