小儿迁延与慢性腹泻

一、发病原因 1、宿主因素 （1）年龄：迁延性腹泻多发生在1岁以内，难治性腹泻多发生在3个月以内。 （2）营养不良，容易使腹泻迁延，持久腹泻又促进营养不良，互为因果，恶性循环。（3）免疫功能低下，首都儿科研究所腹泻研究组，观测29例迁延与慢性腹泻患儿免疫功能。发现粪便SIgA显著低于正常；CD4降低，CD8增高，CD4/CD8比值降低。说明体液与细胞免疫功能均降低。印度的研究表明，小儿由母乳改用动物乳喂养，1个月内迁延性腹泻发病率增加2～3倍，这可能由于减少了母乳内的保护因子及动物乳易受污染有关。 2、肠道微生物的作用 弧菌和病毒（包括轮状病毒）不引起迁延性腹泻，除此之外，国外报道多种引起急性腹泻的病原均可在迁延性腹泻粪便中检出。它们可分2组： （1）急性与迁延性腹泻分离率相等的病原菌：如痢疾杆菌，沙门菌，产毒素大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶氏菌，难辨梭状芽孢杆菌等。采用相应抗生素治疗之后，迁延性腹泻比较难以消除，可能与宿主免疫功能低下有关。 （2）迁延性腹泻分离率较高的病菌：它们有吸附型大肠埃希杆菌（EAEC），致病性大肠埃希杆菌（EPEC）和隐孢子虫。这些被认为是迁延性腹泻的重要病原。据观察中国小儿迁延性腹泻，病原分离率低，主要是肠道消化功能没有恢复而致腹泻迁延不愈，因此在没有获得病原前，最好不要盲目应用抗生素。 3、肠黏膜继续损害 浙江医大附属儿童医院采用空肠黏膜活检，15例做了扫描电镜，11例作了透视电镜。均有超微结构异常，表现为绒毛萎缩，严重者表面坏死，小肠上皮细胞损害，胞浆溢出，细胞脱落。17例出现吸收上皮细胞表面微绒毛损害及糖萼丢失，表明肠细胞吸收面积减少，引起黏膜损伤及吸收障碍因素有微生物侵犯，双糖吸收障碍（尤其是乳糖）和蛋白过敏。由于肠黏膜损伤，屏障功能不全，吸收相当量的带有抗原性的完整蛋白质，触发免疫机制，损伤黏膜。胆汁中含有胆酸，其作用是使食物中的脂肪微粒化，易被吸收。当肠内细菌过度繁殖，胆酸被分解，从而影响脂肪吸收引起脂肪泻，另外肠内细菌可将胆酸转变为二羟胆酸（dihydroxybileacid），也可将食物中未被吸收的脂肪转变为羟脂肪酸（hydroxyfaltyacid），这两种代谢产物一旦进入结肠，促使结肠分泌亢进引起腹泻。

1、迁延性腹泻 大便次数增多，每天≥4次，大便性状有改变，呈水样便、黏液或脓血便，腹泻病程≥2周。 2、难治性腹泻 发病年龄较小，3个月以下多见，腹泻病程超过2周，合并营养不良与生长发育障碍，经一般治疗无效，预后较严重。 3、直接由于吸收不良引起的表现 体重减轻，生长发育延迟，面色苍白，可有舌炎，腹部膨胀和产气增多引起的不适。多有腹泻，如为脂肪消化不良则大便色淡，软便，油质泡沫样，量多，有恶臭，这种粪便往往易沾在便器上，不易冲掉。 4、继发于吸收不良的各种缺乏症的表现 营养缺乏的范围和程度与原发性疾病的病情轻重以及受累的胃肠道的区域和大小有关。可有维生素D及钙缺乏，出现惊厥、手足搐搦及骨骼、牙齿发育迟缓。脂溶性维生素K吸收不良可引起凝血酶原减少而致皮肤紫癜及出血倾向，核黄素缺乏可致舌炎和口角炎。蛋白质吸收不良可导致低蛋白血症性水肿，通常见于下肢。 5、迁延性腹泻与营养的关系 在腹泻期间生长发育可能减慢或停止，尤其在限制饮食时可发生体重下降。

一、粪便检查 高倍显微镜（400倍）白细胞〉15个，红细胞少量即可临床诊断菌痢；白细胞≤15诊断肠炎。镜检亦可查见虫卵，涂片可查见阿米巴滋养体、霍乱弧菌。 二、血清免疫学检查 各种抗原抗体免疫学试验有助于各种感染性腹泻的病原学诊断，如肥达反应对伤寒、副伤寒的确诊。 三、X线检查 X线在透视下，动态观察食管、胃、十二指肠、小肠、大肠直至肛门，整个消化道的运动功能，形态，有无溃疡，有无占位性病变都有很重要的诊断价值。 四、超声波检查 腹部B超对胃肠、肝胆的形态，占位性病变等提供形态学诊断依据。 五、磁共振成像（MRI） MRI对肝脏肿瘤，特别是肝脏恶性肿瘤与囊性病变的鉴别诊断很有意义。还可以用于炎性肠病及坏死性小肠结肠炎，淋巴瘤和外伤后肠壁血肿的诊断。 六、CT检查 在小儿腹部疾病的鉴别诊断中起重要作用，主要用于腹部包块，腹腔脓肿、外伤、肝、胰等疾病的诊断和鉴别诊断。 七、纤维胃镜、纤维结肠镜检查及腹腔镜检查 上消化道内镜包括3种：纤维内镜，电子内镜及被动式小肠镜。这些内镜具有影像清晰，可以拍照，录像，活检，便于治疗，目前已广泛用于儿科临床。腹腔镜检查可在直视下或取活体组织做病理检查以明确诊断。 八、病理检查 活体组织病理检查对腹泻的确诊具有决定意义。通过组织学检查，为疾病的确诊提供了病理诊断。 九、呼吸试验 由于方法简便，无创伤性，且适合于各年龄组儿童患者，因此可广泛应用于胃肠病临床，成为诊断胃肠病的有效手段之一。 1、氢呼气试验 （1）乳糖氢呼气试验（lactosehydrogenbreathtest）： 用于诊断乳糖吸收不良。

提倡母乳喂养，合理喂养，防止营养不良，促进小儿生长发育。注意饮食卫生，防止消化道感染性疾病，对于(急性)腹泻病患儿掌握治疗原则，合理用药、调整饮食，防止病程迁延，采用中西医结合方案，促进小儿康复，必要时加强支持治疗，防止发生迁延、慢性腹泻病。

一、治疗 迁延与慢性腹泻患儿宜到医院治疗。 1、液体疗法 积极做好液体疗法，预防脱水、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 2、营养治疗 此类病人多有营养障碍，因此继续饮食是必要的治疗措施，禁食是有害的。 （1）继续母乳喂养。 （2）人工喂养者应调整饮食，6个月以下小婴儿，用牛奶加等量米汤或水稀释，喂2天后逐渐恢复正常饮食，或用酸奶，也可用奶-谷类混合物，每天喂6次，以保证足够的热量。6个月以上的幼儿可用已习惯的日常饮食，选用稠粥、面条，并加些熟植物油、蔬菜、肉末或鱼肉等，但需由少到多。 （3）静脉营养：少数严重病例口服营养物质不能耐受，应加支持疗法。有条件可采用静脉营养。方案：10％脂肪乳每天2～3g/kg，复方结晶氨基酸每天2～2。5g/kg，葡萄糖每天12～15g/kg，电解质及多种维生素适量，液体每天12～15ml/kg，热卡每天209～376kJ/kg（50～90kcal/kg），通过外周静脉输入。总液量在24h内均匀输入（最好用电脑输液泵控制速度），好转后改用口服。 3、药物疗法 抗菌药物应慎用，仅用于分离出有特异病原的患儿，并要依据药物敏感试验结果选用。补充微量元素与维生素锌、维生素A、C、B、B12和叶酸，同时给予微生态疗法。 （1）肠黏膜保护剂：为双八面体蒙脱石粉。适用于急性水样便腹泻（病毒性或产毒素细菌性）及迁延性腹泻。该药能吸附病原，固定毒素，然后随大便排出体外，并能加强胃肠黏膜屏障功能，促进肠黏膜的修复。 常用有双八面体蒙脱石（思密达），疗效较好。现今已有国产双八面体蒙脱石粉，也可试用。每袋0。3g，剂量：〈11=""3=""3=""d=""30min=""1=""2=""3=""d=""2=""3=""4=""d=""〉3岁，每次1袋，3次/d。

并发腹痛、呕吐、脱水、酸中毒、休克等，应考虑相应的诊断。一般发热多考虑各种感染；腹痛与侵袭性腹泻，渗出性腹泻关系密切，分泌性腹泻很少腹痛；呕吐应多考虑胃及小肠病变；脱水，酸中毒及休克与腹泻失水及电解质的程度有关；严重腹泻如霍乱，严重感染如中毒痢等，常见脱水、休克。

迁延性和慢性腹泻的孩子大多是因为体内缺乏相应的酶所导致的。双糖酶缺乏的孩子，吃含双糖(包括蔗糖、麦芽糖、乳糖)的食物腹泻加重，大便水样，酸碱度(pH)降低，由于酸性大便刺激，容易发生尿布皮炎。通过测定大便双糖含量可确定诊断。这些孩子可食用不含双糖的饮食，如豆浆奶(即鲜豆浆加10%或15%葡萄糖)。因人乳和牛乳乳糖含量较高，所以乳糖酶缺乏的孩子不能吃人乳或牛乳。如将人乳或牛乳做成酸乳，乳糖含量下降，可以食用。 乳糜泻的孩子不能吃麦类食物，因各种麦类食物均含麦醇溶蛋白，应该改食动物乳、米类、鸡蛋、瘦肉及豆类食物。 牛乳过敏的孩子最好改吃人乳，因为几乎所有孩子都能耐受人乳，不需顾及人乳过敏问题。牛乳过敏可自然缓解，所以停喂牛乳6个月后，可再试喂牛乳，这样做可判定牛乳过敏状态是否已经消失。