小儿肠系膜淋巴结结核

1、发病原因 结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5％的石炭酸(苯酚)或20％漂白粉液消毒，则需24h方能生效。 2、发病机制 北京儿童医院137例死于结核病患儿的尸体解剖，发现30％左右有肠系膜淋巴结结核。淋巴结数目和大小不等，易融合成团块。均有干酪样变，有时和附近组织及器官如肠管、腹膜及大网膜相粘连。甚至结成巨大团块似手拳样。干酪样物质坏死液化可破溃至腹腔、肠腔，或通过腹壁而向外排出。病痊愈后可见散在的或广泛的钙化现象。

主要症状为一般结核中毒症状及局部症状，慢性中毒症状为长期不规则低热，食欲减退，消瘦，容易疲劳，睡眠不安，情绪不稳等，局部胃肠道症状有恶心，呕吐，腹泻，便秘，腹胀，腹痛等，其中以腹痛为最常见，腹痛可为经常持续的轻度钝痛；但更类似绞痛，腹痛多位于脐周或腹部深处，多在左上腹或右下腹，因此有被误诊为急性阑尾炎而做手术者，视诊和触诊可见腹壁轻度紧张和膨隆，触诊可发现典型的压痛点，常在右下腹相当于阑尾炎点处，或在左上腹内带相当于第2腰椎水平即肠系膜根处，有时可触到1个或多个肿大淋巴结，小如蚕豆，大可似手拳，有压痛，触诊应在清晨空腹清洗灌肠后进行，肿大淋巴结有时可引起压迫症状：压迫门静脉使回流受阻，产生腹水及腹壁静脉扩张，压迫下腔静脉可引起下肢水肿，压迫胸导管可引起乳糜性腹水，压迫幽门可致幽门狭窄；压迫肠道可引起不全性肠梗阻，此外，患儿往往有黄或白厚舌苔，表示消化功能不好，有时呈高度过敏，如反复出现疱疹性结膜炎等。

1.涂片与培养； 2.结核杆菌抗体检测； 3.结核杆菌抗原检测； 4.结核杆菌结构成分测定； 5.分子生物学检查； 6.血沉检查。 可根据结核病接触史、结素试验阳性、临床症状、腹部深触诊及直肠探查等决定。腹部X线平片可发现钙化灶，在本病慢性演变及反复恶化过程中对确诊有帮助。

一、控制传染源、减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应做详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。 二、普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。 接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期(1个月)；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。 三、预防性化疗 主要用于下列对象： 1、3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。 2、与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。 3、结素试验新近由阴性转为阳性者。 4、结素试验呈强阳性反应者。 5、结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

一、治疗 在全身疗法基础上进行抗结核药物治疗。肿大淋巴结经内科治疗无效且产生持久性压迫症状时，可考虑外科手术切除。 1、化学治疗 （1）轻症单用异烟肼(INH)，剂量为10～15mg/(kg·d)，疗程12个月。 （2）异烟肼(INH)+Sm联用，Sm20～30mg/(kg·d)，1～3个月，INH持续1～1.5年。 （3）病情较重或考虑有耐药菌感染时则在Sm+异烟肼(INH)治疗的基础上加用利福平(RFP)10mg/(kg·d)，9个月及吡嗪酰胺(PZA)20～30mg/(kg·d)，6～9个月。 若对利福平(RFP)有胃肠反应，可用吡嗪酰胺(PZA)9～12个月。若肝功能不正常时不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA)，而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg·d)，6个月。 2、合并气管结核 在全身化疗的基础上并用异烟肼(INH)0.1g+地塞米松2mg雾化吸入，能促进气管黏膜炎症和水肿的吸收，改善呼吸道的通气功能，促进淋巴气管瘘的愈合，使肺含气不良或肺不张早日恢复。 3、气管镜检查治疗 若气管结核引起呼吸困难或出现大叶性肺不张，除加用雾化吸入外，还宜加用泼尼松(强的松)1mg/(kg·d)，2～3周后逐渐减量而停，并考虑做气管镜检查及治疗。当气管淋巴结干酪物质突然破溃进入气管或支气管时，可做为应急抢救措施之一。 4、外科手术单纯 肿瘤型支气管淋巴结结核，经强化治疗疗效不著或有干酪物质破溃之可能，宜尽早外科做淋巴结清除术，避免突然破溃窒息造成生命危险。 二、预后 预后良好，淋巴结干酪样变可逐渐被吸收、硬结钙化而自愈。慢性中毒症状可存在很长时间才消失。淋巴结干酪坏死液化，破溃到腹腔或腹壁外形成瘘管，长期不愈，这种病例称肠系膜结核，现已极少见。合并腹膜炎及肠结核时，预后与该二病有直接关系。

引起腹泻、腹痛；肿大淋巴结压迫门静脉使回流受阻，可产生腹水及腹壁静脉扩张；压迫下腔静脉可引起下肢水肿；压迫胸导管可引起乳糜性腹水；压迫幽门可致幽门狭窄；压迫肠道可引起不全性肠梗阻。

患有小儿肠系膜淋巴结结核之人，忌吃下列食物： 鸭蛋性凉，味甘，能滋阴。根据前人经验，淋巴结核者应忌食。《食性本草》中曾说：“生疮毒者食之，令恶肉突出。”《日用本草》亦云：“发疮疥。”《随息居饮食谱》中还告诫：“鸭卵，滞气甚于鸡子，诸病皆不可食。”并说：“皮蛋味虽香美，皆非病人所宜。”亦当忌之。 鹅肉民间群众及历代医家都认为它是发物性食品。如唐·孟诜曾说：“鹅肉多食令人发痼疾。”明·李时珍亦云：“鹅，气味俱厚，发风发疮，莫此为甚，火熏者尤毒，曾目击其害。”淋巴结核之病实为痼疾顽症，切忌食之。鹅蛋性同鹅肉，多食也发痼疾。正如《饮食须知》所言：“鹅卵性温，多食鹅卵发痼疾。”因此也在忌食之内。 雉肉又称野鸡肉。根据前人经验，雉肉是为发物。唐·孟诜曾说它“发五痔诸疮疥”。《日华子本草》认为“有痼疾人不宜食”。《随息居饮食谱》亦告诫：“诸病人忌之。”所以，淋巴结核者当忌食为妥。 獐肉獐为鹿科动物。獐肉性同鹿肉，乃温热食物，且亦为发物食品。清代食医王孟英就认为“多食发痼疾”。患有淋巴结核者多为阴虚火旺之症，故当忌食之。 螃蟹性寒，是属于诱发病气之发物。如宋代医家曾说：“此物极动风，体有风疾人，不可食。”淋巴结核患者法当忌之。 虾子性质温热，味甘咸，能补肾壮阳。同时又是一种发物食品，能诱发病气。如清代食医王孟英指出：“虾，发风动疾，生食尤甚，病人忌之。”《饮食须知》中亦有告诫：“多食动风助火，发疮疾，有病人勿食。”凡患有淋巴结核之人，不宜多食。 带鱼性温，味甘，能补气养血。但它又是一种高蛋白高脂肪的发物食品。有学者认为，海鱼类多含有刺激性成分，病人吃了海腥之物，如带鱼、黄花鱼后，会加重病势。《随息居饮食谱》中早有告诫：“带鱼，发疥，动风，病人忌食。”淋巴结核者若食之，容易引动病气，有触发宿疾疮毒之虞。 青鱼蚱俗称糟鱼、醉鲞，是用青鱼(鲢鱼或鲩鱼等)以盐糁酝酿而成的。根据民众及古代医家经验，糟鱼醉鲞即为发物食品。如清代食医王孟英指出：“既经糟醉，皆能发疥、动风，诸病人均忌。”所以，患有淋巴结核者，忌吃糟鱼醉鲞，也包括青鱼蚱。 黄鱼又称黄花鱼、石首鱼。性平，味甘，能健脾、益气、开胃。但历来都被民众及医家视之为发物食品。如《本草汇言》中说：“石首鱼，动风发气，起痰助毒。”《随息居饮食谱》亦有告诫：“多食发疮助热，病人忌之。”患有淋巴结核之人误食之，极易引动病气，有诱发宿疾疮毒之弊，切勿服食。