小儿遗传性球形红细胞增多症

一、发病原因 本病溶血的主要原因是先天性红细胞膜蛋白基因突变导致的红细胞膜异常，HS的分子遗传学异常主要包括锚蛋白和膜收缩蛋白联合缺乏，带3蛋白缺乏，单纯膜收缩蛋白部分缺乏和4。2蛋白缺乏，以锚蛋白和膜收缩蛋白联合缺乏最常见，上述膜蛋白异常可导致膜骨架与膜之间的垂直方向相互作用减弱，从而使膜脂质双层变得不稳定，部分脂质以出芽形式形成囊泡而丢失，红细胞膜表面积减少，最终使红细胞形成小球形，另外，HS红细胞（特别是经过脾脏的红细胞）都有一定程度的脱水和对单价离子通透性异常，这可能也与膜骨架缺陷有关，由于球形细胞内容积储备很低，其变形性能因而降低，难于通过直径比其本身小得多的脾微循环而阻留于脾髓内被吞噬和清除，在脾脏，还可能由于红细胞被阻留于脾髓内的时间长，红细胞ATP生成不足，pH值下降，使红细胞更易变为球形，此外，由于本病红细胞内的ATP相对缺乏，使红细胞的除钙作用减弱，钙沉积于细胞膜上而使膜变硬，因而在脾内更易于破碎，未破坏的红细胞多次经过脾循环后，其脆性进一步增加，球形更明显，在脾内易于破坏，实验证明，脾切除后贫血的纠正程度与红细胞膜收缩蛋白的原有缺乏程度有关，收缩蛋白〉正常70％者，术后贫血可完全纠正；为正常40％～70％者，可得到代偿；〈正常40％者术后仍有贫血，所幸〈40％的病例常为隐性遗传患者，临床少见。 二、发病机制 1、病理生理 （1）阳离子含量的改变与渗透性：红细胞内外物质交换需要通过细胞膜，红细胞内外无机离子，糖等的浓度差别很大，它们的转运都有各自的机制，正常红细胞通过Na/K泵维持细胞内Na/K正常比例，Na/K泵每作用1次即有3个Na泵出细胞外，2个K泵入细胞内，使红细胞内呈高钾低钠状态，而HS红细胞，特别是从脾脏收集的红细胞存在脱水异常和对单价离子的通透性异常，推测是骨架蛋白缺乏的结果，钾和水选择性丢失的途径被激活引起细胞的脱水异常，如脾脏的相对低pH值和氧化作用的损伤以及红细胞在脾脏与巨噬细胞接触产生氧自由基可刺激K/Cl-联合输送器，此外，在HS红细胞，调节细胞内钠和钾含量的Na/K泵的活动是亢进的，因为每2个原子的钾转运进入细胞内，3个钠原子从细胞内被挤出，泵的功能亢进将导致红细胞脱水以免红细胞肿胀，破坏，蛋白4.2缺乏的HS红细胞有阴离子输送增加，而血影蛋白，锚蛋白或带3缺乏的HS红细胞阴离子输送正常或输送减少。

1、临床表现有显著异质性，起病年龄和病情轻重差异很大，HS多见于幼儿或儿童期，从无症状到危及生命的贫血，重者于新生儿或婴儿期起病，北京儿童医院收治的170例中，5岁以内发病139例，占82％，其中一半在1岁以内发病，不同家族之间，临床表现的轻重可有很大差别，同一家族的不同患者，病情轻重常较一致，根据临床表现，可将HS分为4型：无症状携带者，轻型HS，典型HS和重型HS，多数患儿为显性遗传，临床表现为轻中度贫血；极少数患儿为隐性遗传的纯合子或等位基因都发生突变，临床表现为重型HS，贫血，黄疸和肝脾肿大是HS最常见的临床表现，三者或同时存在，或单独发生，北京儿童医院收治的170例HS中，贫血169例（99％），黄疸133例（78％），肝大155例（91％），脾大168例（99％），构成本病的四大表现，大多数HS有轻中度贫血，中度脾肿大和间歇性黄疸，少数（约25％）HS症状轻微，虽然有溶血，但由于骨髓红系代偿性增生。 2、一般无贫血，无或仅有轻微黄疸，无或有轻度脾肿大，这类病人只在进行家族调查或某种诱因导致红细胞破坏加重时才被发现，最常见的诱因是感染，剧烈体力活动也可加重溶血，极少数HS可发生危及生命的溶血，需要定期输血，生长发育也可受到影响，长期明显贫血者，由于骨髓增生，骨髓腔变宽，使额骨和颞骨突起，新生儿期起病者，黄疸的发生率约50％，常于出生后48h内出现，并可因高胆红素血症而发生胆红素脑病，新生儿期后，黄疸大多很轻，呈间歇性发作，劳累，感染均可诱发或加重黄疸。

1、血象 轻、中度或重度贫血均可发生，也可无贫血。网织红细胞增高，为5％～20％，最低2％，也有高过20％者。白细胞数正常或稍增，在溶血危象时可增高。血小板数正常。再生障碍危象时，贫血加重，甚至全血细胞减少，网织红细胞也减少。红细胞形态：血涂片镜检可见小球形红细胞，这些细胞数目多少不一，一般占红细胞的20％～30％，亦有仅占1％～2％者。其特征是细胞直径小（6.2～7.01μm），厚度增大，为2.2～3.4μm（正常为1.9～2.0μm），胞体小而染色深，无中央淡染区及双凹盘状。小球形红细胞仅限于成熟红细胞，有核红细胞和网织红细胞形态正常。在重型HS，血涂片除可见到大量小球形红细胞外，还可见到许多棘形红细胞。MCV仅轻度减小，MCHC增高。 2、红细胞形态 血涂片镜检可见小球形红细胞，这些细胞数目多少不一，一般占红细胞的20％~30％，也有仅占1％~2％者。其特征是细胞直径小（6.2~7.0μm），厚度增大，为2.2~3.4μm（正常为1.9~2.0μm），胞体小而染色深，无中央淡染区及双凹盘状。小球形红细胞仅限于成熟红细胞，有核红细胞和网织红细胞形态正常。在重型HS，血涂片除可见到大量小球形红细胞外，还可见到许多棘形红细胞。 3、骨髓象 增生旺盛以中、晚幼红细胞增生为主。再障危象时增生不良，可见巨大早幼红细胞，脾切除术是治疗小儿遗传性球形红细胞增多症的一种安全有效的方法。手术年龄以-岁为宜，过早切脾可能影响机体移植免疫功能，易患严重感染，但如果贫血严重，以致影响患儿的生长发育，或常发生“再生障碍危象”者，则可考虑较早手术。脾切除后，黄疸和网织红细胞增多可迅速消失，血红收白可达正常范围，也可防止胆石的形成，并根除了发生“再生危象”的威胁，但球形红细胞增多可使红细胞渗透脆性增高更明显。术后有发热等感染可能时，应及时用抗生素治疗。

小儿遗传性球形红细胞增多症应该如何预防： 本病属常染色体显性遗传性疾病，预防措施同遗传性疾病，预防应从孕前贯穿至产前，婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查（如乙肝病毒，梅毒螺旋体，艾滋病病毒），生殖系统检查（如筛查宫颈炎症），普通体检（如血压，心电图）以及询问疾病家族史，个人既往病史等，做好遗传病咨询工作，孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾，酒精，药物，辐射，农药，噪音，挥发性有害气体，有毒有害重金属等，在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查，血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查，一旦出现异常结果，需要明确是否可治疗，预后如何等等，采取切实可行的诊治措施。

一、治疗 血红蛋白〈70g/L时，应适当输注红细胞，以改善贫血，脾切除是治疗本症的根本办法，凡确诊者都应进行脾切除术治疗，极轻症患者，可将手术时间推迟，并追踪观察病情变化，以决定是否需行手术，年幼儿因免疫功能尚未完善，术后患暴发性感染，特别是肺炎双球菌，大肠埃希杆菌的感染机会较多，因此小儿手术年龄以5岁以上为宜，对重症患儿，如频繁发作溶血或再障危象，手术年龄亦可适当提前，但应禁忌在1岁以内进行，小年龄手术者术后应以苄星青霉素（长效青霉素）注射半年到1年，脾切除后红细胞膜缺陷和球形红细胞依然存在，但由于除去了主要破坏血细胞的场所，红细胞寿命得以延长，使贫血获得纠正，黄疸迅速消退，脾切除术过程中应注意寻找副脾，特别注意脾门，脾韧带，大网膜等好发部位，如有副脾，应一并切除，为了降低脾切除术后并发症的发生率，国外正尝试改进手术方式（包括进行部分脾切除术），但疗效及优越性有待进一步确定，部分脾动脉栓塞术和骨髓移植治疗HS尚在研究中，如发生贫血危象，应予输血，补液和控制感染，本病在溶血过程中，对叶酸的需要量增加，应注意补充，新生儿期发病者，主要针对高胆红素血症进行治疗。 二、预后 在新生儿或婴儿期起病者，因溶血危象发作较频，其预后较差，可因严重贫血并发心力衰竭而死亡，起病较晚者因慢性贫血可致发育迟缓，轻症或无症状者不影响生长发育，预后一般较好，极少数可以死于贫血危象或脾切除后并发症。

在疾病的任何阶段均可能发生贫血危象： 1、溶血危象劳累，急性感染，受冷等因素可诱发急性溶血而发生“溶血危象”，多与吞噬细胞功能一过性增强有关，常呈自限性， 2、再生障碍危象较少见，症状重，可危及生命，常需要输血，主要由细小病毒B19感染引起，此病毒可侵入红系祖细胞而抑制其增殖和分化，少数年长儿患者可并发胆石症（10岁以下的发生率约5％），重者可并发阵发性胆绞痛和阻塞性黄疸，还有少数患儿可并发下肢复发性溃疡，这可能与红细胞变形性降低，局部血流淤滞有关。

饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。