新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸

一、发病原因 婴儿胆汁淤积症病因很多，主要可分为肝细胞损害、肝内胆管及肝外胆管疾病三大类。仅就其中一些主要病因分述于下： 1、病毒性肝炎 至今尚无甲肝病毒（HAV）经胎盘引起婴儿宫内感染的报道。我国是肝炎高发地区，孕母多数具有甲肝IgG抗体，使婴儿获得被动免疫，因此3个月以下婴儿发生甲肝的机会甚小。 乙型肝炎（HBV）及HBsAg携带者可通过产时、宫内及产后发生母婴传播，以产时感染为主要途径，母婴感染率为20％～50％，母HBeAg阳性者，感染率更高，但被感染婴儿多在生后3个月起，HBsAg陆续开始阳转，其中少数伴ALT轻度增高。HBV宫内感染率一般报告为2.5％～7.7％，但近年通过脐血淋巴细胞及（或）血清HBVDNA测定，证实宫内感染率可高达22％。HBV宫内感染，除极个别曾报告引起暴发肝炎外，一般均表现为HBsAg持续或一过性阳性，罕见引起胆汁淤积症状。HBV产后感染，发病多在3个月以后。因此3个月以内发病的胆汁淤积，由HBV引起者，实际并不多见，尤其母HBsAg等阴性者。 近年已证实丙肝病毒可通过母婴传播，婴儿多在生后3～12周发病。 2、巨细胞包涵体病毒（CMV） 在我国CMV是引起胆汁淤积最主要病原，一般报告约占25％左右。近年采用聚合酶联反应（PCR）技术，检测婴儿肝炎病儿尿中CMVDNA，结果阳性率高达67％～78.3％，而健康儿童对照仅为14.7％～36.8％（P〈0.01）。 我国孕母CMVIgG抗体阳性率达94。6％，但婴儿中胆汁淤积发生率远没这么高，这是因为母CMVIgG抗体可通过胎盘，使婴儿获一定保护，婴儿产时，宫内感染CMV后，90％以上并无症状，有症状者部分有胆汁淤积症状，且预后良好。CMV产后感染多引起呼吸道症状，罕见引起胆汁淤积。

1、一般症状 与体征胆汁淤积的临床特征可有宫内生长障碍，早产，喂养困难，呕吐，生长缓慢及部分或间歇性胆汁缺乏的粪便(白便)，新生儿期可看到黄疸，但常会延迟到2～3周，尿色暗，并会染尿布，粪便常呈淡黄色，浅褐黄色，灰色或白色，肠黏膜周围胆红素产物渗出常使粪便略带黄色，肝大很常见，触诊肝脏呈不同程度硬感；以后出现脾肿大，年龄稍大病儿可能会出现瘙痒，杵状指(趾)，黄色瘤及佝偻病串珠，可在整个心前区或后背听到心脏杂音，反映了心血管排出量增加或经过支气管动脉分流，到2～6个月时，生长曲线反映了重量增加很少，可能是脂肪吸收不良和氧消耗增加的结果，后期出现腹水和出血等并发症，一般在生后2周即可出现黄疸逐渐加重，但也可晚至2～3个月，常发生食欲低下，吸吮反射减弱，嗜睡，呕吐，可出现痣，丘疹或瘀点，在较轻病例，生长缓慢可以是惟一的症状，偶可见肝功衰竭，血小板减少，水肿(非溶血性水肿)及新生儿出血性疾病。 2、新生儿乙型肝炎病毒感染 HBV引起的新生儿肝炎表现多样，如果不采取措施(如使用HBIG或疫苗)预防感染，70％～90％HBsAg阳性母亲所生婴儿在出生时将获得HBV感染，大多数感染后婴儿将成为HBV携带者，通常持续终生，亚急性重型肝炎罕见报道，尤其在产时或产后经感染的血液而感染者，然而也可发生于经母亲传播的病毒感染病例，这样的病例在临床上主要表现为进行性黄疸，昏迷，肝脏变小及凝血功能异常，继之发生呼吸，循环和肾脏功能衰竭，组织学上，肝脏出现大面积肝坏死，网状结构破坏，微小炎症，偶可见假小叶形成，据报道，有少数幸存者出现肝脏结构的重建而接近正常。 少数严重病例，可见伴有轻微的门脉部炎症反应的局灶性肝细胞坏死，胆汁淤积是细胞内的和小管性的，慢性持续性和慢性活动性肝炎可以持续存在数年，伴有持续性抗原血症(HBsAg)和转氨酶轻度增高，慢性活动性肝炎可在1～2年内发展成肝硬化。

1、血象检查 血细胞计数显示中性粒细胞减少，血小板减少。 2、血生化检查 可有轻重不等的高结合胆红素血症(34.2～256.5μmol/L)，血清碱性磷酸酶，γ-谷氨酸转酞酶及胆固醇显著升高，转氨酶可有增加，其他肝脏蛋白通常正常，可有轻度溶血，凝血时间延长，轻度酸中毒和提示先天性感染的脐血IgM增高，肝内胆管发育不良血中胆酸，胆固醇明显增高，后者可高达14.3～26.0mmol/L(550～1000mg/dl)，谷丙转氨酶(ALT)轻度升高，碱性磷酸酶增高十分显著。 动态观察血胆红素对鉴别也有一定帮助，如逐渐下降，应考虑为肝炎，婴儿肝炎时血甲胎蛋白明显增高，而胆道闭锁时血碱性磷酸酶，5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoproteinX，LP-X)增高显著，但两者有少数重叠。 3、新生儿乙型肝炎病毒感染 除血液外乙型肝炎病毒可存在于大多数体液，包括乳汁，但粪便中似乎没有。 4、病原学检查 鼻咽部冲洗物，尿，大便和脑脊液可用于培养病毒，特殊的血清学检查可有助于诊断(TORCH效价)。 5、α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 实验室检查血清蛋白电泳α1球蛋白明显降低，胰蛋白酶抑制容量减少，免疫扩散法测定血清α1-AT浓度比正常减少50％以上，肝病理切片肝细胞内有耐淀粉酶的PAS染色阳性小体，但最可靠还是Pi基因型测定。 6、肝组织学检查 经皮肝穿刺所得的肝组织学检查可区分肝内或肝外胆汁淤积，但不能区分肝组织内的特殊感染原，例外的是巨细胞病毒可在肝细胞胆管上皮细胞胞浆内形成包涵体，以及疱疹病毒的核内嗜酸性包涵体，常见表现为小叶结构紊乱的局灶性坏死，多核巨细胞形成，肝细胞空泡样变，索样结构消失，肝细胞内和小管性胆汁淤积可以是持续性的，门脉改变不明显，但可出现新生结节增生和轻微纤维样变。

HBV引起的新生儿肝炎表现多样，如果不采取措施(如使用HBIG或疫苗)预防感染，70％～90％HBsAg阳性母亲所生婴儿在出生时将获得HBV感染。大多数感染后婴儿将成为HBV携带者，通常持续终生。为了预防围生期传播，所有HBsAg阳性母亲所生婴儿(不论其HBeAg状况)都应在生后最初24h内接受乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗接种，在1个月和6个月时复种疫苗。

一、治疗 1、病因治疗 有些病因所致的胆汁淤积是可治的，如胆道闭锁、胆总管囊肿、胆结石可外科手术治疗。细菌、弓形虫、梅毒感染，可采用抗生素药物治疗。某些代谢病可采用饮食治疗，如半乳糖血症，可限食乳制品。药物引起者，及时停药。早期诊断、治疗常可避免不良后果发生。 2、保守治疗 对一时难以根治病因的病例，可采用保守治疗。多数可经自然病程恢复，如各种病毒感染及特发性婴儿肝炎。 （1）改善营养：病儿有脂肪泻时，饮食中可减少脂肪，如给脱脂奶，加用中链三酰甘油。后者可在没有胆酸情况下，由肠道吸收，但不能供给全部必需脂肪酸，总热卡至少10％应由长链三酰甘油供给。一般病例脂肪吸收功能，并未完全丧失。另外也应注意热卡及蛋白质的充分供给。 （2）预防脂溶性维生素缺乏：需补充维生素A、D、E及K。每天剂量维生素A1500～3000U、维生素D800～1000U，维生素E10～100U（相当7～70mg），维生素K2～5mg。具体补充剂量应根据病儿胆汁淤积程度，病程长短及有无维生素缺乏症来确定。水溶性制剂可口服，否则宜采用肌注给药。胆汁淤积较轻或已缓解，可改为口服。如有条件可进行血浓度监测，防止过量。 （3）皮肤瘙痒及黄色瘤处理：不是胆道闭锁病例，可口服苯巴比妥以促进胆汁排泄，每天剂量5mg/kg。也可用考来烯胺（消胆胺），每天0.25g/kg，分3次喂奶时服。该药为阴离子交换树脂，不被肠道吸收，可与肠内胆酸结合，由粪便排出，阻断胆酸回吸至肠-肝循环，可降低血胆酸浓度，并促进胆固醇在肝内转变为胆酸，起到利胆作用。但本药味不佳，婴儿不易接受。副作用有便秘，加重脂溶性维生素缺乏。 （4）中医中药：对本病治疗有一定疗效。

常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭、新生儿出血、多脏器功能损害、门脉高压综合征、瘙痒、脾功能亢进、肺炎、败血症等。 1、肝硬化(hepaticsclerosis)是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。 2、肝功能衰竭(hepaticfailure)肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。 3、新生儿颅内出血是新生儿常见的严重疾病，是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。 4、门脉高压症的临床表现，可反复呕血及黑粪，对消化道出血有较好的耐受性而无腹水，黄疸，昏迷等代偿失调。 5、脾功能亢进(简称脾亢)是一种不同的疾病引起脾脏肿大和血细胞减少的综合征，临床表现为脾肿大，一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞相应增生。 6、肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 7、败血症是由致病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素而引起的全身性感染，易在人体抵抗力降低的情况下发生。临床上主要表现为寒战、高热，毒血症症状，皮疹、关节痛、肝脾大，感染性休克，迁徙性病灶等，绝大多数呈急性病程，病情重，预后差，如今更进一步认为败血症是致病菌及其毒素和代谢产物进入血流后激活并释放炎症介子而引起的一系列连锁反应过程。

小儿迁延性胆汁淤积性黄疸除了吃药外，由于这阶段孩子主要还在吃奶，如果吃母乳，母亲应该少吃含脂肪重的菜，如果是牛乳，需要购买脱脂的或者尽量少脂的牛奶。尽量用脱脂牛乳进行哺乳，同时也需注意蛋白质和热卡的补给；然后病儿还需预防脂溶性维生素缺乏，补充维生素ADE及K。