幼年型类风湿性关节炎

一、发病原因 1、病因 JRA病因不清，多年积累的资料认为与感染诱发易感人群产生异常免疫反应有关，现分述如下： (1)感染因素：约35％JRA病人关节液细胞中能分离出风疹病毒，有些全身型JRA病人有柯萨基病毒或腺病毒感染的证据。研究者还发现相当多的JRA病儿有微小病毒B19(HPV-B19)感染的线索。Hoffman等人虽证实了JRA病人有支原体感染证据，但未能证实关节液中有支原体DNA存在，因此认为支原体感染并非关节炎发生的直接原因。有人认为感染后某些抗体升高是感染后损伤的依据，感染仅是触发异常免疫反应的因素。有很多观察发现活动性关节炎与沙眼衣原体、耶尔森菌、沙门菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌感染诱发有关。有资料显示活动性关节炎病人血中或关节滑膜液中有被病菌激活的T细胞，当然也只有在易感人群感染后才会发生慢性关节炎。 (2)遗传因素：有很多资料证实主要组织相容性复合基因(majorhistocompatibilitycomplex，MHC)特性决定了个体在一定条件下是否发生异常免疫反应及发生何种类型、何种程度的免疫反应，决定了该个体是否发生免疫损伤。因此人们特别感兴趣是否有特异性MHC位点决定是否发生自身免疫性疾病。有人已经证实单卵双胎及同胞兄妹共患JRA的病例，由此提示遗传因子可能发挥易患JRA的重要作用。但遗传研究并未取得单一基因型与JRA发病对应关系的结果，虽然HLA-A2，DR8，DR5和DPw2在少关节型中较常见，但检测这些遗传标志对诊断JRA少关节型特异性、敏感性均不理想。有人发现HLA-DR4在类风湿因子阳性多关节炎中常见，但Barron及Bedford等(1992)同样发现HLA-DR4在全身型JRA中也较为常见。另一些资料也表明HLA-A2与儿童早期发作的JRA有关；而HLA-DRB1*0405与成年类风湿关节炎有关，且与RF阳性、关节破坏等关系密切。有关遗传因素在JRA的确切作用尚须深入研究。

一、全身发病型 幼年类风湿性关节炎全身发病型幼年类风湿性关节炎(Sys-JRA)约20％JRA病人表现此型，有突出的关节外症状和关节炎症状，全身症状包括弛张热，皮疹，脾肿大，淋巴结肿大，心包炎，胸膜炎，腹痛，白细胞增多，贫血，偶尔还发生弥散性血管内凝血。 1、发热是全身发病型的突出特征，每天1～2次体温升高，达39～40℃，每天体温可降至正常或接近正常，病儿发烧时表现出重病容，热退后玩耍如常，病情呈戏剧性变化，发热可续数周，甚至数月。 2、皮疹是Sys-JRA另一特征，一般在高热时出现，热退后消失，常于夜间明显，次晨消退，不留痕迹，局部加热也可诱发皮疹，皮疹多呈淡红色斑点或环形红斑，见于身体任何部位包括手脚心，偶有瘙痒，可见抓痕。 3、多数病人心包炎和胸膜炎病变轻微，虽然有些病人述其胸痛，而多数人常无症状，偶见大量心包积液，需要减压治疗，肝，脾，淋巴结肿大可很明显，甚至类似恶性疾病。 4、肝功能试验多数变化较轻，且不会发生慢性肝病变，有肝功异常时要注意鉴别是否因肝毒性药物所致，尤其是非甾体抗炎药和甲氨蝶呤所致，少部分病儿在使用大剂量水杨酸制剂后出现肝区痛，肝酶显著升高和凝血异常等肝毒性症状。 5、弥漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)综合征是全身型JRA潜在的致死性并发症，应尽快使用糖皮质激素，有人报告用肌注金制剂治疗全身型JRA病儿曾发生这种综合征。 6、全身发病型JRA可发生严重腹痛，可能是肠系膜淋巴结病变或腹膜炎引起的症状，中枢神经病变可表现为惊厥，行为异常，有时也见脑电图异常，长期疾病反复发作可致发育迟延，其机制还不清楚，可能与活动性炎症影响代谢，营养摄入不足以及糖皮质激素应用有关。

JRA诊断主要依靠其临床特征，关键在于要除外一些有关节炎，关节病表现的疾病，实验室检查的任何一个项目都不具备确诊价值，但有可能帮助除外其他疾病。 1、类风湿因子：用标准的凝集试验方法检测成人类风湿性关节炎的类风湿因子(RF)几乎均为阳性结果，但JRA病人RF阳性检出率极低，只有年长女孩易见阳性结果，若幼年发病，即使病变持续活动至年长时RF也不会转为阳性，RF阳性病人常伴有严重关节病变及类风湿结节，全身型及少关节型病人RF检测均为阴性，为什么多数JRA病人RF凝集试验呈阴性结果并不清楚，近年报告在普通RF凝集试验呈阴性结果的JRA中约75％病儿能检出隐匿型RF，但隐匿性RF的病理作用还远远未弄清楚。 2、抗核抗体：20％～30％幼年型类风湿性关节炎患儿抗核抗体(ANA)检测阳性，但JRA不同亚型中ANA阳性率差异较大。 RF阴性多关节炎型JRA中约25％病人ANA阳性，RF阳性多关节炎JRA近75％病人ANA阳性，少关节炎Ⅰ型中约50％病儿ANA阳性，而少关节Ⅱ型及全身发病型IRA病人ANA极少阳性，一般而言，阳性以女孩居多，尤其是幼年发病少关节型女孩，ANA可能与少关节型JRA病人发生慢性虹膜睫状体炎有关，ANA可以预测患儿是否发生此症的风险性，一些特殊类型自身抗体在JRA中的阳性分布缺少资料：有研究认为检测抗类风湿关节炎54kD和36kD自身抗体对诊断类风湿性关节炎有一定价值，但未能在JRA中加以证实，一项调查表明抗心磷脂抗体阳性率在全身发病型，多关节炎型和少关节炎型JRA中分别为59.3％，28.6％和9.1％，其抗体类型主要为IgG，IgM型，因而此项检测可能有利于全身发病型JRA的诊断。 3、中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：Muderl等人(1997)报告JRA病人血清中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)检测阳性率达35％，其中多关节炎型44％阳性，少关节炎型36％阳性，全身发病型仅16％阳性。

幼年型类风湿性关节炎平时预防措施：幼年型类风湿性关节炎与感染诱发机体异常免疫反应有关。应积极防治各种感染性疾病，注意营养、增强体质和做好预防接种工作等等。预防： 1、加强锻炼，增强身体素质。经常参加体育锻炼，如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等，大有好处。凡坚持体育锻炼的人，身体就强壮，抗病能力强，很少患病，其抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。 2、避免风寒湿邪侵袭。要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热，不要贪凉受露，暴饮冷饮等。秋季气候干燥，但秋风送爽，天气转凉，要防止受风寒侵袭。冬季寒风刺骨，注意保暖是最重要的。 3、注意劳逸结合饮食有节、起居有常，劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上，有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制，处于疾病恢复期，往往由于劳累而重新加重或复发，所以要劳逸结合，活动与休息要适度。

一、治疗 由于目前对JRA的原因和演变过程知之甚少，因此治疗原则主要是对症治疗、而非对因治疗。医师应尽量避免使用副作用严重的药物及有害无益的治疗手段。抗炎与理疗是治疗的基本措施。在漫长的治疗过程中要告知家长本病的慢性特征；要让病儿与家长树立战胜疾病的信心，尽量避免心理创伤，保证患儿正常的生长发育。 1、水杨酸制剂和非甾体抗炎药 水杨酸制剂治疗JRA已有多年历史，其有效性也为大家所熟知，但有近半数病儿在水杨酸制剂治疗后出现肝毒性和严重的胃肠道反应，因此需要监测肝功能和是否发生胃肠出血。由于担心发生Reye综合征，所以在接触水痘或流感样疾病时主张停止使用水杨酸制剂。在应用水杨酸制剂几周之后无明显疗效时应改用其他药物。 目前应用的水杨酸制剂以肠溶阿司匹林(ASP)为代表，推荐剂量为50～80mg/(kg·d)，分3～4次服。有效血浓度为20～30mg/dl，1～4周内见效，病情缓解后使用剂量为10～30mg/(kg·d)，维持疗程可达数月。赖氨匹林和精氨匹林是阿司匹林(ASP)新型制剂，疗效同阿司匹林(ASP)，而不良反应很少，易为儿童接受。 许多解热镇痛药均有抗炎、抗风湿作用，鉴于它们在化学结构上与甾体类药物(如肾上腺皮质激素)不同，因此这类药物被统称为非甾体类抗炎药(NSAID)，阿司匹林(ASP)也同属NSAID范畴。现在还没有确切证据表明有另外哪一种NSAID类药比阿司匹林(ASP)更有效，但各国的医师都有自己的选药习惯。中国在相当长的一段时间习惯使用ASP，但缺乏缜密的不良反应观察。近年来中国医师应用其他NSAID的报告逐渐增多。美国风湿病医师认为阿司匹林(ASP)的肝、胃肠损伤不良反应多，治疗上多采用萘普生[10～15mg/(kg·d)，分2次服用]和甲苯吡咯酸[Tolmetin，20～30mg/(kg·d)，分3～4次服用]。近年研究者已开始筛选、试用有真正意义的选择性抑制环氧化酶2(COX-2)的新药，如Celerex和罗非昔布(Vioxx)，由于其高度选择性，不抑制COX-1，对胃肠道不良反应明显减少，这类药物将来有可能取代其他NSAID治疗急、慢性关节炎。

Sys-JRA患儿可伴发脾肿大、淋巴结肿大、心包炎、胸膜炎、贫血，弥散性血管内凝血，肠系膜淋巴结病变或腹膜炎，惊厥等。反复发作可致发育迟缓。 类风湿因子阴性多关节型JRA患儿可伴发声哑、喉喘鸣和饮食困难。类风湿因子阳性多关节型JRA患儿可伴发类风湿性血管炎，并发干燥综合征及Fetly综合征。 少关节型JRA患儿可因关节周围组织挛缩，导致屈曲障碍，发生双腿长度不等而呈跛行。可并发慢性虹膜睫状体炎、继发性青光眼、白内障，导致严重视力障碍或失明。可伴发于强直性脊柱炎、炎症性肠病和瑞特病等。

类风湿性关节炎应注意的饮食饮食营养，不要忌口和偏食。一些食物应限量，但不是忌食。 1、要少食牛奶、羊奶等奶类和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物，因其能产生致关节炎的介质前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗体及抗牛奶IgE抗体等，易致过敏而引起关节炎加重、复发或恶化。 2、少食肥肉、高动物脂肪和高胆固醇食物，因其产生的酮体、酸类、花生四烯酸代谢产物和炎症介质等，可抑制T淋巴细胞功能，易引起和加重关节疼痛、肿胀、骨质脱钙疏松与关节破坏。 3、少食甜食，因其糖类易致过敏，可加重关节滑膜炎的发展，易引起关节肿胀和疼痛加重。 4、少饮酒和咖啡、茶等饮料，注意避免被动吸烟，因其都可加剧关节炎恶化。 5、可适量多食动物血、蛋、鱼、虾、豆类制品、土豆、牛肉、鸡肉及牛“腱子”肉等富含组氨酸、精氨酸、核酸和胶原的食物等。