小儿急性阑尾炎

一、发病原因 小儿急性阑尾炎的发病原因较复杂，目前仍不够了解，与以下因素有关： 1、阑尾腔梗阻分泌物滞留，腔内压力增高，阑尾壁血运发生障碍，有利于细菌的侵入，最常见的梗阻原因是粪石，异物（果核，蛔虫），阑尾扭曲，管腔瘢痕狭窄等。 2、细菌感染细菌可经破溃或损伤的黏膜及血循环达到阑尾，引起急性炎症，如咽峡炎，上感，扁桃体炎等。 3、神经反射当胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。 二、发病机制 根据病理发展过程的不同，可分为3型： 1、卡他性（单纯性）阑尾炎主要病变为黏膜充血水肿，中性多形核白细胞浸润。 2、化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎除黏膜病变外，浆肌层亦受侵犯，有脓性渗出物附着，早期即可发生腹膜感染及渗出，病情进展可发生穿孔。 3、坏疽性阑尾炎阑尾感染后迅速发生血管痉挛栓塞，血循环障碍，阑尾壁迅速广泛坏死，呈暗紫色，渗出不多，但对周围组织浸润较快，易发生粘连，卡他性阑尾炎病变仅限于黏膜，经保守治疗可痊愈，但也可因阑尾腔引流不畅，继发感染而转化为化脓性阑尾炎，凡确诊为化脓性，坏疽性阑尾炎，均应早期手术治疗，小儿年龄愈小，大网膜愈短，阑尾壁薄，易发生穿孔，且局限能力差，可导致弥漫性腹膜炎，又因小儿盲肠位置较高，相对游离，活动度大，故压痛部位变异大。

一、临床表现 1、腹痛由于病史询问和叙述困难，常得不到典型的转移性腹痛的病史，腹痛范围较广泛，且有时腹痛不是首发症状。 2、消化道症状常明显而突出，呕吐常为首发症状，呕吐程度较重，持续时间也长，可因大量呕吐，不能进食而产生脱水和酸中毒，有时可出现腹泻，大便秘结者少见，腹泻为肠道炎症刺激肠蠕动过快所致。 3、全身症状较严重，发热出现早，可达39～40℃，甚至出现塞战，高热，惊厥，抽搐，这是由于幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈的缘故。 4、压痛和肌紧张压痛点多在麦氏点上方，婴幼儿盲肠位置高和活动性大，其压痛点偏内上方，小儿腹壁薄，又欠合作，不易判断有无肌紧张，应耐心，轻柔和仔细检查，并上下，左右进行对比检查。 5、腹胀和肠鸣音减弱由于早期腹膜渗出，胃肠道功能受到抑制，因而腹胀和肠鸣音减弱表现较为突出。 6、上呼吸道症状小儿上呼吸道感染发病率较高，这些疾病可能是小儿急性阑尾炎的发病诱因，因此，小儿常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎的临床表现。 二、小儿急症阑尾炎有以下特点 1、小儿机体防御能力弱由于体液免疫功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能不稳定，因而，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，中毒症状也较严重。 2、较大的儿童急性阑尾炎的临床症状和成人相似。 6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状，腹痛和痛部体征往往也不固定，故临床误诊率高，有报告达63％。 3、化脓，穿孔块小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔，年龄越小，穿孔发生率越高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿，这是由于大网膜发育不全，穿孔过快所致，化脓型阑尾炎在发病14～24h均可发生穿孔。

一、实验室检查 1、血常规化脓性阑尾炎的白细胞总数和中性粒细胞增多，白细胞总数可升高到（10～12）×109/L；化脓性阑尾炎可高达（12～14）×109/L；有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×109/L以上，中性粒细胞为0。85～0。95，并且有核左移，如中性粒细胞增多至0。85以上多反应病情较重，有时还可见中毒颗粒，但也有个别阑尾炎患儿白细胞上升不明显。 2、尿，便常规一般无特殊改变，如阑尾位于输尿管附近时，尿内有少量红细胞，病情较重时便内可能有少量脓球。 3、血清C反应蛋白和纤维结合蛋白值有报道儿童急性阑尾炎时血清C反应蛋白明显增高，血浆纤维结合蛋白值降低，此两项测定可作为术前判断阑尾炎程度的辅助指标。 4、穿刺液检查对疑有阑尾炎而诊断困难，特别是有腹膜炎症状者，可试行腹部穿刺，一般用皮下针穿刺右下腹阑尾点，将穿刺液做镜检，细菌涂片及生化检查，镜检有脓球者，多为早期化脓性阑尾炎；如穿刺液稀薄，多为早期局限性的腹膜炎；穿刺液脓多且黏稠，或为血性，有粪臭味，涂片见有大量细菌者，多为坏疽性阑尾炎，弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。 二、影像学检查 1、肛门指诊在直肠右前方有炎性浸润和增厚，盆腔有脓肿时有触痛，并有炎性包块形成。 2、X线腹部平片以腹胀为主者可行X线检查，约10％的病例可见到阑尾粪石影，阑尾有炎症时，平片示右下腹异常气体影，右腹壁线消失，腰大肌阴影模糊，腰椎向右侧弯曲等征，X线影像缺乏特异性，但有助于鉴别肠梗阻，胃肠穿孔，坏死性肠炎等。 3、CT检查CT下可直接显示阑尾及周围软组织和炎症，发现率为13％～60％，表现为周壁对称性增厚，管腔完全闭塞或充满水样密度的脓液而扩张，盲肠周围脂肪模糊，密度增大。

由于小儿急性阑尾炎的致病原因尚不明确，预防阑尾炎可以从以下几个方面来注意： 1、饮食引导小儿养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饭前，便后洗手，不要暴饮暴食。 2、活动不要边玩边吃，避免饭后即跑，跳，蹦等剧烈运动。 3、驱虫防止肠道寄生虫，及时遵医嘱进行驱虫治疗。 4、锻炼增强小儿体质，加强锻炼，预防各种疾病的发生，如积极预防上呼吸道感染，麻疹，急性扁桃体炎等均有积极意义。

一、药物治疗 1、处方：赤芍9g、公英30g、丹皮9g、大黄9g（后下）。多用于卡他性阑尾炎。 2、处方：桃仁9g、连翘15g、、银花30g、炒山甲9g、炒皂刺9g、公英30g、赤芍15g败酱草30g、大黄9g（后下）、生石膏30g（发热时用）。多用于阑尾脓肿。 3、加减法： （1）高热加生石膏、紫雪、人工牛黄、大青叶。 （2）纳呆、湿热、苔腻加藿香、佩兰薏米。 （3）恶心呕吐加竹茹、生姜、生半夏。 （4）腹痛加元胡、川楝子、桃仁、川芎。 （5）便秘加芒硝、元明粉。 （6）腹胀加枳壳、厚朴、炒莱菔子。 （7）弛张热加柴胡、黄芩、芥穗。 二、针刺疗法 1、作为辅助疗法。主穴为足三里或阑尾穴，结合临床症状可配其他穴位如上脘、天枢、合谷等。 2、小儿急性阑尾炎西医治疗方法。 3、小儿急性阑尾炎的基本治疗是早期手术，切除阑尾。对单纯性阑尾炎保守治疗1～2天无恶化，或腹膜炎已趋好转、局限及形成阑尾脓肿者采用非手术疗法。但在保守治疗时，若体温上升，已形成的脓肿张力加大，或压痛范围扩大，须立刻手术。对化脓性、坏疽性、梗阻性阑尾炎在3天以内者，均宜尽早手术治疗。 三、非手术疗法 1、一般疗法： 应卧床休息，给流食或半流食。若因纳差而有脱水时，应输液矫正脱水和水电解质失衡。 2、药物治疗： 用抗生素控制革兰阳性、阴性及厌氧3种细菌。常用青霉素、氯霉素、甲硝唑、（灭滴灵庆大霉素）等。 四、手术疗法 术前须改善一般症状，如矫正脱水及电解质失衡、退热、抗生素应用、用胃肠减压改善腹胀等。手术以阑尾切除为主。对腹腔积脓、有坏死组织的同时做腹腔引流。对局部浸润粘连严重，先引流，2～3个月后再行阑尾切除术。

小儿急性阑尾炎可以并发哪些疾病： 1、残余脓肿阑尾穿孔腹膜炎后，发生残余脓肿是较重的并发症，脓肿多局限于盆腔，肠间隙，膈下或肝内，脾下，以盆腔脓肿最多见，在术后7～14天形成，临床表现为体温一度下降后又逐渐上升，白细胞增多，对此类病人多用抗炎及支持疗法，使脓液自行吸收，当脓肿范围较大，位置明确而有张力时，可在B超引导下定位穿刺引流或手术切开引流。 2、粘连性肠梗阻多发生于阑尾穿孔腹膜炎或脓肿者，因炎症造成肠襻与肠系膜的粘连，可并发肠梗阻，术后早期（10天以内）发生肠梗阻多与感染有关，经保守疗法，胃肠减压，积极控制感染后梗阻多能缓解，晚期（1个月以后）发生的肠梗阻者保守疗法后不见好，则须开腹手术。 3、粪瘘多因阑尾周围或阑尾残端病变严重造成，小儿少见，个别为结核感染，换药数周不能自愈者，应行瘘管切除术。

饮食宜清淡，忌辛辣、燥热、肥腻、煎炸之品： 1、瘀滞证宜食行气活血之品，如山楂、醋、攻瑰花、金橘等。食疗方：桃仁薏苡仁粥。 2、湿热证宜食清热利湿之品，如白扁豆、冬瓜、百合等。食疗方：冬瓜仁苦参汤（冬瓜仁、苦参、甘草水煎，调蜂蜜适量饮服）。 3、热毒证宜食清热解毒之品，如西瓜、冬瓜、苦瓜、藕节等。食疗方：三黄饮（大黄、黄芩、黄柏、白糖）。