小儿原发型肺结核

一、发病原因 原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5％的石炭酸(苯酚)或20％漂白粉液消毒，则需24h方能生效。 二、发病机制 1、传染途径 （1）呼吸道感染：又称飞沫感染，是最常见的一种传染途径，主要是以吸入结核杆菌的飞沫或浮游于空气中带有结核菌的尘埃进入肺内，产生肺部原发病灶。 （2）消化道感染：多因饮用未消毒的患结核病牛的牛奶或吃入被结核杆菌污染的食物或与结核病人共用食具等都可使结核杆菌进入消化道，引起咽部或肠道原发灶。目前我国的鲜牛奶均经消毒处理，因此牛型结核杆菌感染很少。 （3）经胎盘及皮肤黏膜感染：经胎盘传染可致宫内感染结核病，多在产后发现，其母亲在产前有活动性肺结核或粟粒型肺结核。先天性肺结核虽已很罕见，但我们曾见到2例均在出生时发现血行播散性肺结核，1例其母亲在产前有空洞型肺结核，1例有粟粒型肺结核。 2、发病机制 结核杆菌通过呼吸道到达肺内，在毛细支气管和肺泡内生长，引起结核性细支气管炎，继而形成结节或结核性肺炎。原发灶可发生在肺的任何部位，但大多在肺的上叶或中部，下叶的上部，以右肺为多见，常靠近胸膜。在原发感染过程中结核菌经淋巴管到达局部淋巴结，引起气管旁或支气管旁淋巴炎。当气管旁或支气管旁淋巴结病变继续发展，甚至穿破气管支气管壁而形成气管内结核，侵蚀、压迫，若淋巴结干酪物质破入气管，可引起肺部播散性病变。

1、症状 起病轻重不一，轻者可无症状，常在体检做胸部X线检查时被发现，或有轻度的结核中毒症状，如低热，轻咳，纳差，消瘦，盗汗，疲乏等，也有呈急性发病，有高热，咳嗽，酷似流感，肺炎，或出现皮肤黏膜过敏表现，在年幼儿，当肿大的淋巴结压迫气管，可出现压迫症状，若压迫喉返神经引起声音嘶哑。压迫气管交叉处可出现百日咳样咳嗽。若支气管受压可出现不全性梗阻或完全性梗阻，而引起局部肺气肿或含气不良，甚至肺不张。压迫静脉可致胸部表面一侧或双侧的静脉网有怒张。当肿大的淋巴结压迫侵蚀气管引起淋巴气管瘘时也可出现刺激性咳嗽。 2、体格检查 淋巴结肿大不明显时可无特殊体征，然而淋巴结肿大明显压迫气管时，可有气短缺氧表现；若压迫总支气管，则肺局部叩诊浊音，呼吸音低或可闻支气管呼吸音。

一、实验室检查 1、涂片与培养 从痰，胃液，脑脊液及浆膜腔液中找到抗酸杆菌是诊断结核病的重要手段，但阳性率低，仅20％～30％，对婴幼儿，可于清晨空腹抽吸胃液，采用厚片法或荧光染色法查结核菌，其阳性率可高于一般方法，此外，尚可将上述标本接种豚鼠作结核菌培养，结核菌生长缓慢，4～6周后才出现典型病理改变，近年来应用的Bactec460快速培养鉴定系统，采用有放射性营养物(14C棕榈酸)为底物的7H12分枝杆菌培养基，结核菌生长期可缩短至1～3周，检测结核杆菌需9天，可鉴别结核杆菌与非结核分枝杆菌，药敏试验另需3～5天，1991年应用双相培养技术Rocheseptichek-AFB系统快速分离结核杆菌，可在2～4周出报告，抗酸菌L型菌是细胞和菌落形态的一种变异，用常规方法难于培养，抗酸染色不易被发现，国内应用改良的胰胨大豆蛋白琼脂培养基(TSA-L)，快速蛋白胨琼脂牛血清培养基，羊血培养基分离培养L型结核杆菌，1998年报道在260例复治，难治肺结核病人中培养出L型结核杆菌，阳性率29.6％。 2、结核杆菌抗体检测 过去用天然抗原PPD等检测抗体(PPD-IgG，PPD-IgM)，敏感性及特异性均差，近十余年来由于制备了结核杆菌的纯化或半纯化的抗原，使结核杆菌特异性抗体检测有了显著进展，目前常用的抗原有半纯化的结核杆菌抗原5，抗原6，AOO抗原；半纯化的糖脂抗原如糖脂SAGA1，B1和C，酚糖脂(PGL-Tb1)，脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原，硫脂类(SL-Ⅰ，SL-Ⅳ)，TB-C-1抗原，脂多糖(LPS)等；纯化的抗原有结核蛋白抗原(38kDa，30/31kDa，71kDa，45kDa，14kDa，19kD3a结核杆菌抗原)，重组38kDa结核蛋白。 （1）酶联免疫吸附试验(ELISA)：用于检测结核病人血清，脑脊液及浆膜腔液中的抗结核抗体，可作为辅助诊断指标，应半纯化抗原的ELISA的敏感性为65％～85％，对痰涂片阴性的肺结核敏感性为53％～62％，对肺外结核病敏感性为34％～40％，特异性95％，应用38kDa纯化抗原的ELISA检测抗体，敏感性为73％，对痰涂片阴性的肺结核敏感性为70％，特异性98％，应用抗原5的ELISA检测结核性脑膜炎患者脑脊液中特异性抗体，敏感性70％，特异性100％。

一、控制传染源、减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。 二、普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。 接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期(1个月)；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。 三、预防性化疗 主要用于下列对象： 1、3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。 2、与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。 3、结素试验新近由阴性转为阳性者。 4、结素试验呈强阳性反应者。 5、结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

一、治疗 1、化学治疗 (1)轻症单用异烟肼(INH)，剂量为10～15mg/(kg·d)，疗程12个月。 (2)异烟肼(INH)+Sm联用，Sm20～30mg/(kg·d)，1～3个月，异烟肼(INH)持续1～1.5年。 (3)病情较重或考虑有耐药菌感染时则在Sm+异烟肼(INH)治疗的基础上加用利福平(RFP)10mg/(kg·d)，9个月及吡嗪酰胺(PZA)20～30mg/(kg·d)，6～9个月。 若对利福平(RFP)有胃肠反应，可用吡嗪酰胺(PZA)9～12个月。若肝功能不正常时不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA)，而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg·d)，6个月。 2、合并气管结核 在全身化疗的基础上并用异烟肼(INH)0.1g+地塞米松2mg雾化吸入，能促进气管黏膜炎症和水肿的吸收，改善呼吸道的通气功能，促进淋巴气管瘘的愈合，使肺含气不良或肺不张早日恢复。 3、气管镜检查治疗 若气管结核引起呼吸困难或出现大叶性肺不张，除加用雾化吸入外，还宜加用泼尼松(强的松)1mg/(kg·d)，2～3周后逐渐减量而停，并考虑作气管镜检查及治疗。当气管淋巴结干酪物质突然破溃进入气管或支气管时，可作为应急抢救措施之一。 4、外科手术 单纯肿瘤型支气管淋巴结结核，经强化治疗疗效不著或有干酪物质破溃之可能，宜尽早外科作淋巴结清除术，避免突然破溃窒息造成生命危险。 二、预后 1、吸收好转 原发型肺结核预后大多良好，若免疫力强，治疗合理、及时，病灶可在3～6个月后开始吸收。治疗持续1年或1年以上者，大多于2年内可完全吸收愈合。原发病灶的愈合主要为钙化，出现钙化表示病变至少已有6～12个月，钙化是小儿结核病的特点之一。 2、进展 年龄幼小、反复感染、有大量细菌侵入或免疫力低下时，病变可进展、恶化，引起一系列后果：①结核性胸膜炎；②原发病灶扩大，产生空洞及干酪性肺炎；③支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核、肺段性病变或干酪性肺炎。④支气管淋巴结肿大，造成阻塞性肺不张或肺气肿。 3、恶化 细菌由血行播散，导致粟粒性肺结核、结核性脑膜炎或其他脏器粟粒性结核。 4、静止 病变尚未完全吸收或硬结，但无活动性症状。

1、进展 年龄幼小、反复感染、有大量细菌侵入或免疫力低下时，病变可进展、恶化。 2、恶化 细菌由血行播散，导致粟粒性肺结核、结核性脑膜炎或其他脏器粟粒性结核。

肺结核吃什么好? ①供给充足的蛋白质和铁。饮食中应多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。这些食品不仅富含优质蛋白质和铁元素，而且又无增痰上火之弊，对增强病人体质有利，提高抗病力，促进损伤组织的修复。 ②多吃含有维生素A、C及钙质的食物。含维生素A的食物如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等;有润肺、保护气管之功效，含维生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大枣、柚、番茄、青椒等;含钙食物能增强气管抗过敏能力，如猪骨、青菜、豆腐、芝麻酱等。需注意的是，奶制品可使痰液变稠，不易排出，从而加重感染，所以要限制牛奶及其制品的摄入。 ③增加液体摄入量。大量饮水，有利于痰液稀释，保持气管通畅;每天饮水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。 ④经常吃食用菌类能调节免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。