先天性风疹综合征

一、发病原因 1、风疹病毒主要通过空气飞沫传播。病毒存在于患儿和带毒者的呼吸道分泌物中，通过咳嗽、喷嚏、说话等方式，产生飞沫，被易感者吸入而传染。易感者亦可通过接触被风疹患儿的粪便、尿液中病毒污染的食具、衣物等用品，而发生接触传染。 2、风疹病毒亦可通过胎儿传给胎儿，这是造成CRS的重要途径。RV能在胎盘和胎儿体内长期生存繁殖，造成多系统的慢性、进行性感染。 二、发病机制 1、风疹病毒侵入上呼吸道后，先在局部黏膜和颈淋巴结内复制繁殖，然后侵入血循环引起第1次病毒血症。病毒通过白细胞到达单核细胞系统，复制后再次进入血液循环引起第2次病毒血症。皮疹主要是由风疹病毒引起的真皮上层的毛细血管炎症，表现为毛细血管充血和轻微炎症渗出。 2、风疹病毒可通过胎盘感染胎儿，这主要是由于胎盘屏障尚未发育完善，病毒能通过胎盘绒毛膜产生持续感染。首先，妊娠早期胎盘初步形成，其防御屏障功能尚不完善，病毒可通过胎盘传给胎儿；其次，孕妇感染风疹，在孕3个月内，正值胎儿三个胚层分化、各器官形成的重要时期，细胞分化受到抑制，器官的形成受到影响，因此产生各种先天性畸形。孕3个月以前的胚胎，胎儿既无抵抗病毒的能力，各器官又正处于萌芽状态，故而易于受到风疹病毒的侵袭与危害。早期孕胎儿感染后，3个胚层都受到病毒侵袭，外、中胚层尤为显著。受累组织因风疹病毒感染，造成生长停滞的无性繁殖细胞系，可遗传给子代细胞。细胞分化被抑制，风疹病毒是最危险的致畸因素，可引起先天性的白内障、视网膜炎、耳聋、先天性心脏病、小头畸形及智力障碍。这些疾病出生时可不明显，但生后数周、数月甚至数年可明显地表现出来。逐渐出现抽风、耳聋、视网膜病变；随着年龄增大，还会出现学习困难、行为异常、肌肉力量弱、活动平衡失调等症状，并可出现感觉障碍。畸形儿出生时即使足月，体重也较轻，其中有10％～20％生后1年左右死亡。有关专家研究表明，胎儿畸形发生率，与孕妇感染风疹病毒早晚有关，一般以妊娠初期初次感染的危险性大，随着胎龄的增长而逐渐递减。

妊娠妇女感染风疹可以是无症状的，或仅有上呼吸道感染的症状，如发热，淋巴结肿大(特别是枕部淋巴结和耳后淋巴结肿大)和斑丘疹等一系列症状，妊娠早期感染风疹的妇女，其胎儿流产，死产比正常妊娠多，分娩后患先天性风疹婴儿死亡也较多，出生时有的为正常新生儿.也有发育障碍者；有明显临床表现者也有隐匿型感染，但胎儿感染在孕早期，几乎所有器官都可能发生暂时的，或永久性，进行性损害，严重者出生后表现为肝，脾肿大，黄疸，紫癜，前囟饱满，或脑脊液细胞增多等，出生即发现先天性心脏病，白内障，耳聋，小头畸形等，其预后差，如有风疹病毒性肝炎，血中碱性磷酸酶及转氨酯增高并结合胆红素增加；如间质性肺炎可出现呼吸窘迫。 1、按时间分类先天性风疹综合征表现，按时间分为3类： （1）新生儿先天性风疹综合征：包括新生儿期明显的损害。 （2）延迟性先天性风疹综合征：包括新生儿期不明显而后来才显著的损害。 （3）先天性风疹晚期表现：包括新出现的损害，以上各类之间可有重叠。 2、临床表现先天性风疹综合征的临床表现复杂，多累及全身各系统。 （1）出生时的表现：活产的患婴可表现一些急性病变，如新生儿血小板减少性紫癜，出生时即有紫红色大小不一的散在斑点，且常伴有其他暂时性的病变和长骨的骺部钙化不良，肝脾肿大，肝炎，溶血性贫血和前囟饱满，或可有脑脊液的细胞增多，这些情况为先天感染的严重表现，出生时还有低体重，先天性风疹常引起胎儿宫内发育迟缓，出生时常为小于胎龄儿，有报道先天性感染儿60％出生体重小于第10百分位，90％小于第15百分位，约半数患儿出生体重不足2500g，其他表现有先天性心脏病，白内障，耳聋以及小头畸形等，预后恶劣，根据58例紫癜的患婴随访1年的结果，病死率高达35％，在新生儿时期亦可出现风疹病毒性肝炎及间质性肺炎。

1、血象：白细胞总数减少，分类中淋巴细胞相对增多，可出现异型淋巴细胞。 2、血清抗体检测：包括血凝抑制试验，免疫荧光试验，放射免疫学检查和酶联免疫吸附试验检测患儿血清中的特异性IgM和IgG抗体。 （1）风疹病毒IgG测定：可用多种方法测定，母亲感染风疹后，风疹特异性抗体IgG急性期水平是恢复期水平的4倍或更高，生后6～12个月风疹特异性抗体IgG持续阳性，提示先天性感染。因IgG抗体可透过胎盘，但通过胎盘传递给胎儿抗体2～3个月消失，故出生3个月即使IgG抗体阳性，不能判定婴儿感染，如生后5～6个月婴儿风疹IgG抗体阳性，提示为先天性风疹感染。 （2）风疹病毒IgM抗体测定：风疹特异性抗体IgM升高也提示孕母或婴儿的风疹感染，孕妇疑有风疹感染，如特异性风疹病毒IgM抗体阳性，说明孕妇有原发性风疹感染，如在孕早期，可考虑做人工流产，如测定胎儿血中风疹病毒特异性抗体IgM，新生儿或脐血测得风疹病毒IgM抗体，可诊断为先天性风疹病毒感染。 （3）快速诊断：采用直接荧光试验法，在咽分泌物可查见风疹病毒抗原。 3、分离病毒：出疹前后7天和出疹后5天内从患儿的鼻咽分泌物，血液，脑脊液，粪和尿或其他病理组织中分离出风疹病毒，孕妇可从绒毛组织或羊水中检测风疹病毒，通过从羊水中分离风疹病毒，或应用分子生物学技术对绒毛膜活检标本的检查进行围生期诊断，除此之外，还可用单克隆抗体和PCR技术检测病毒，先天性风疹患儿出生后长期排毒可达数周至数月之久，一般感染重者病毒分离阳性率较高，病毒分离阳性率随出生后月龄增长而降低，除少数病儿之外，一般在1岁以后不能再分离到病毒。 1、X线检查：了解心脏和肺部病变情况，可发现间质性肺炎改变和先天性心脏病表现，长骨X射线可见股骨远端及股骨近端的骨骺端密度减低。 2、心电图：随心脏损害不同而有不同表现。 3、B超：明确各种先天性心脏畸形，肝脾肿大等。 4、脑CT扫描：可见脑室扩大，尤其是由于小脑萎缩引起的第四脑室扩大。

该部分资料正在完善中。

治疗存在极大困难，因此主要在于预防。 1、对孕妇进行检测孕妇产前进行风疹病毒检测，对于确诊有风疹病毒感染的早期孕妇一般应终止妊娠，防止CRS婴儿的出生。 2、进行被动免疫可有一定保护作用。妊娠初3个月应尽量避免与风疹病人接触，如孕妇未患过风疹，接触了风疹患者，又未接种过风疹疫苗，如与风疹患者有密切接触，可进行被动免疫。即应于接触后3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml，或胎盘球蛋白20ml，这样可防止胎儿患先天性风疹。 3、主动免疫，疫苗接种 （1）预防风疹最有效的措施是接种风疹疫苗。目前使用的风疹疫苗有单价风疹减毒活疫苗和麻疹―风疹―腮腺炎三联疫苗，接种后的保护率可达到95％~100％。为了预防儿童风疹和新生儿的先天性风疹综合征，国外许多国家都非常重视风疹的免疫接种，并取得了良好的效果。美国在使用疫苗20年后，风疹的发病率降低了99％。芬兰是一个最成功的典范。风疹疫苗使用之前，芬兰每几年就要有一次风疹的大流行。20世纪70年代，芬兰开始推广风疹疫苗，到1987年疫苗覆盖率达到95％。20世纪90年代末期，芬兰几乎无本地风疹病例发生，同时也消灭了先天性风疹综合征。这表明风疹疫苗是十分有效的。为了预防先天性风疹综合征，加拿大等国家还设了法律规定，在结婚登记时妇女必须持有风疹抗体检测证明，抗体阴性者需接种疫苗后方可登记结婚；孕妇要检测风疹抗体水平，如果在妊娠三个月内发现风疹感染，则劝其终止妊娠。 （2）我国从1981年开始使用风疹疫苗预防风疹，目前的接种对象是1~12岁的儿童。风疹疫苗接种后的保护期至少为7~10年。10年以后，有一些在儿童时期注射过疫苗的人体内的抗体很有可能减弱，失去了保护能力。因此，为了下一代的健康，应在符合结婚年龄的育龄妇女中大力提倡与推广接种风疹疫苗，可有效地预防风疹病毒对孕妇及胎儿的感染，以最大限度减少婴儿先天性风疹综合征的发生。 （3）由于风疹疫苗为减毒的活疫苗，所以接种后少数人可能会发生一些接种后的不良反应。常见的疫苗反应有：发热、皮疹、关节痛和淋巴结病。风疹疫苗病毒也可通过胎盘感染，有潜在的致畸危险性。因此，接种疫苗后要避孕3个月，已经妊娠的妇女不能接种。 [预后] 除造成流产、死胎外，出生的患儿常因无特效治疗，全身各系统、多脏器的损害，病死率高，后遗症高，预后不好。目前尚无特效治疗，对先天性风疹综合征主要以对症、支持，以及并发症治疗为主。对于先天性心脏病等先天畸形主要采取手术治疗。

1、脑炎脑炎是风疹并发症中最多的，多发生在出疹后1～7天，严重者可昏迷数小时至数天，一般可完全恢复，少数留有后遗症或慢性进行性全脑炎。 2、心肌炎可有心动过速、心律失常，以及心电图和心肌酶谱异常，一般在4～8周内恢复。 3、肝炎转氨酶异常，多在10天内恢复。 4、关节炎在发病的2～3天可出现膝、肘、踝、腕、指等关节炎，可有局部红肿、疼痛，同时会再次发热，于5～10天自行消退。 5、出血倾向风疹导致血小板减少所致，比较少见，常在出疹后3～4天出现皮肤黏膜瘀点、瘀斑，齿龈出血、呕血、便血等。3～7天后自行缓解，个别病人可因大量出血而死亡。

1、豆腐绿豆汤——清热解毒 原料：绿豆30克，豆腐30克，冰糖适量。 制法：将绿豆淘洗干净，放入锅中，加水适量，浸泡一小时后煮烂，加入豆腐，再煮20分钟，调入冰糖，使之融化即可。 服法：佐餐食用(糖尿病人去糖)。 2、苦瓜豆腐汤——清热解毒，通利肠胃，亦可解酒毒 原料：苦瓜150克，瘦猪肉100克，豆腐400克，料酒、酱油、香油、精盐、味精、植物油各适量。