先天性肾病综合征

一、发病原因 根据病因分类，通常分为两大类： 1、原发性 包括芬兰型先天性肾病综合征、弥漫性系膜硬化、微小病变、局灶节段性硬化。 2、继发性 可继发于感染(先天梅毒、先天性毒浆原虫病、先天性巨细胞包涵体病、风疹、肝炎、疟疾、艾滋病等)、汞中毒、婴儿系统性红斑狼疮、溶血尿毒综合征、甲髌综合征、Drash综合征、肾静脉血栓形成等。 二、发病机制 1、发病机制 已明确芬兰型先天性肾病综合征是一种常染色体隐性遗传性疾病，其基因定位于19号染色体长臂，发病机制渐渐得以阐明。1966年Norio对57个芬兰家系进行遗传调查，明确此征为常染色体隐性遗传性疾病，现知其缺陷基因定位于19号染色体长臂13.1。1983年Vernier等以阳离子探针PEI检测5例先天性肾病综合征，发现GBM的阴离子位点数量减少，该作者认为硫酸类肝素的减少是引起本征中肾小球滤过膜对蛋白通透性增高的原因。1998年KarlTryggrason等报告本症有肾小球足突间的裂孔隔膜上nephrin的异常，为编码nephrin的基因NpHSI突变所致。 2、病理改变 病理所见因病期早晚不一。在疾病的早期阶段，肾小球可能正常，也可能呈现局灶节段性硬化，系膜细胞及系膜基质增生；呈现弥漫性肾小管囊性扩张。在疾病的晚期阶段，肾小球毛细血管襻塌陷，呈现弥漫性硬化；肾小管广泛扩张、萎缩；间质炎症细胞浸润及纤维化。有人曾称本征中最具特色的改变是近曲小管囊性扩张，被称为“小囊性病”，但发现肾小管的这一病变可能系获得性者，是由于持续的大量蛋白尿和(或)小管内尿流受阻，致未完全成熟的肾单位出现小管囊性改变。免疫荧光检查病早期无Ig和补体沉着。免疫电镜检查显示足突间裂孔隔膜上nephrin异常。电镜示内皮细胞肿胀，上皮细胞足突融合，基膜皱缩等。

一、家族史和生产史 很大一部分CNS的患儿有阳性家族史，多数患儿为35～38周早产，体重偏低，常为臀位，常有宫内窒息史，Apgar评分偏低，羊水中有胎粪，本征特征是大胎盘，正常儿胎盘不超过胎儿体重的25％，而Huttenen的报告中胎盘占体重0.42，而正常对照为0.18，母亲妊期常合并妊娠中毒症，羊水AFP水平增高是患儿的特征性改变，由于在宫内排蛋白尿，在妊娠16～22周时，羊水的AFP水平增高。 二、临床特点 1、特殊外貌： 出生后常见特殊的外貌，如鼻梁低，眼距宽，低位耳，颅缝宽，前囟和后囟宽大，还常见髋，膝，肘部呈屈曲畸形，其后常见腹胀，腹水，脐疝。 2、水肿： 半数于生后1～2周内即见水肿，也可迟至数月后始为家长发现。 3、蛋白尿： 患儿蛋白尿明显且持续，最初为高度选择性蛋白尿，疾病后期则选择性下降，患儿并有明显的低白蛋白血症和高脂血症。 4、生长发育落后： 由于蛋白质营养不良，患儿常有生长发育落后，也有伴发胃食管反流和幽门狭窄的报告。 三、继发改变 由于持续的肾病状态，又常导致其他的病理生理变化，如： 1、免疫力低下： 由于尿中丢失Ig和补体系统的B因子，D因子致免疫力低下，发生多种继发感染(如肺炎，败血症，腹膜炎，脑膜炎，尿路感染等)；感染是导致本征死亡的主要原因。 2、发生血栓，栓塞： 患儿常呈高凝状态，甚至发生血栓，栓塞合并症，Mahan等的病例中10％有此类合并症，可见于多处血管如外周动脉，矢状窦，肾，肺和其他静脉。 3、其他： 由于尿中丢失T4和甲状腺结合蛋白而甲状腺功能低下；丢失转铁蛋白而致缺铁性贫血；丢失维生素D结合蛋白而维生素D不足。 4、肾功能减退： 随年龄增长，肾功能逐渐缓慢减退，生后第2年GFR常<50ml>

1、羊水AFP水平增高：是CNS患儿的特征性改变，由于在宫内排蛋白尿，在妊娠16～22周时，羊水的AFP水平增高；先天性神经管发育不全，也可出现羊水AFP水平增高，但其胆碱酯酶水平常同时增高可资鉴别。 2、尿的改变：常表现为大量蛋白尿及镜下血尿。 3、低蛋白血症：CNS患儿血白蛋白水平很低，通常少于10g/L。 4、肾功能不全：肾功能常在正常范围。 5、继发性CNS同时有原发疾病的实验室检查特点：如先天性梅毒，VDRL试验阳性，弓形虫，风疹，巨细胞，肝炎病毒感染，其抗体滴度升高等，汞中毒，弓形虫，风疹，巨细胞，肝炎病毒感染等，常呈现免疫复合物肾炎的病理改变特征。此外，在巨细胞感染的病人，内皮细胞中可见巨细胞包涵体存在。 6、光镜：在疾病的早期阶段，肾小球可能正常，也可能呈现局灶节段性硬化，系膜细胞及系膜基质增生；肾小管呈现囊性扩张，在疾病的晚期阶段，肾小球毛细血管襻塌陷，呈现弥漫性硬化；肾小管广泛扩张，萎缩。间质炎症细胞浸润及纤维化，在DMS的早期阶段仅有足突细胞的肥大，足突的融合，系膜基质的增殖；晚期阶段，大多数肾小球呈皱缩硬化的毛细血管襻沿着空泡变性的上皮细胞排列，小管萎缩，炎症细胞浸润，间质纤维化，先天性梅毒感染光镜常表现为膜性或增生性肾小球肾炎，偶尔也伴有新月体的形成，间质广泛的炎症细胞浸润。 7、免疫荧光：早期正常；晚期在系膜区可有少量的IgM和C3沉积，先天性梅毒感染免疫荧光可发现在系膜沉积区域有梅毒螺旋体抗原存在。 8、其他：应常规做影像学检查，如B超检查，X线检查等。

已明确此征为常染色体隐性遗传性疾病，应重视遗传病咨询和产前诊断。妊娠13周时胎儿血中甲胎蛋白浓度达到高峰，当胎儿发生蛋白尿时，则AFP随尿蛋白进入羊水中，故产前诊断常借助于羊水中的甲胎蛋白浓度检测。对曾分娩过本病小儿的孕妇于再次妊娠11～18周时，检测羊水的AFP可有助于产前诊断。近年由于对NpHSI基因序列的研究，已有望做出确切产前诊断。继发于各种感染者，应积极予以预防，加强防治卫生宣传，加强孕期保健和产前检查等等。

该部分资料正在完善中。

一、感染 是NS最常见的并发症，也是其死亡的主要原因。常见的感染部位有呼吸道、皮肤、泌尿道及腹部。易于发生感染的原因有： 1、体液免疫功能低下； 2、细胞免疫功能异常； 3、补体成分特别是影响补体旁路激活途径的B因子及D因子下降而影响调理功能； 4、转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失影响免疫调节及淋巴细胞功能； 5、蛋白质营养不良； 6、水肿致局部循环障碍； 7、应用糖皮质激素及免疫抑制药物。 二、高凝状态及血栓、栓塞性并发症 NS时存在高凝状态，原因有： 1、肝脏合成有关凝血的物质增加； 2、抗凝血酶III自尿中丢失； 3、血浆纤溶酶原活性下降； 4、高脂血症致血粘稠度增加、血小板聚集加强； 5、感染或血管壁损伤可激活内源性凝血系统； 6、长期大量糖皮质激素的应用加重高凝； 7、过度使用利尿剂加重血液浓缩。 NS时主要的血栓并发症为肾静脉血栓形成，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重、少尿甚至发生肾衰竭。此外，患儿出现两侧下肢不对称肿胀应考虑下肢深静脉血栓形成；不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞；突发的偏瘫、面瘫等神经系统症状时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者临床症状多不明显。 三、营养不良 除蛋白质营养不良、生长发育障碍外，尚有甲状腺激素水平低下、维生素D缺乏、钙磷代谢障碍等。 四、肾损伤 1、急性肾衰竭 可能的原因有：抗生素、利尿剂等引起肾小管坏死或急性间质性肾炎；肾间质严重水肿或肾小管被蛋白尿管型阻塞；在原病理基础上并发大量新月体形成；血容量减少致肾前性氮质血症或合并肾静脉血栓形成。 2、肾小管功能损害 NS原有基础病(如局灶节段性肾小球硬化)以及大量重吸收及分解尿蛋白均可引起肾小管损害。临床上常可见肾性糖尿、氨基酸尿，严重者呈范可尼综合征。这类患儿对糖皮质激素治疗反应差、长期预后差。

1、饮食注意每天吃盐1～3克，浮肿严重时要完全忌盐，并稍限饮水量。经治疗尿量增加后，要增加食物中盐分，并给氯化钾、钙片等口服。长期低盐或忌盐，会引起低钠症状，如精神不振、呕吐、烦躁、尿血、血压降低。 2、不宜随便减量或停药。治疗肾病，大都需要服用激素类药物。服用激素的病孩，一定要在医生的指导下，随病情好转，逐渐减量直至停药。家长要督促孩子按时按量服药，切不可随意减量和停药，以免造成病情反复。 3、孩子不宜劳累：孩子的自我约束能力差，感到很新鲜时候，容易玩得过累，睡眠不足，家长要特别注意安排好孩子的作息时间，尽量得到充分的休息。 4、饮食上不要吃刺激性的，不要吃零食，适当的吃一些蔬菜，芹菜，苹果。