小儿淀粉样变性病

一、发病原因 淀粉样变性的病因迄今尚未阐明，但可能与以下因素有关： 1、理化因素：在动物实验中，可用细菌毒素如大肠埃希杆菌内毒素，以及抗毒素、血清、核酸、血浆球蛋白、甲胆蒽、胶状硫、硫脲嘧啶、黏多糖及γ射线等理化因素来制造淀粉样变性的模型，不过最常用的是酪蛋白，将10％酪蛋白5ml给兔子做皮下注射，每周2次，3个月后即可发生淀粉样变性。 2、免疫因素：淀粉样物沉积多伴有慢性或复发性感染或炎症性疾病如结核、瘤性麻风、梅毒等疾病，但不同国家和地区的发病率差别很大。据报道，印度约3/4(150/200)的继发性淀粉样变性系结核病引起，而北美极少。瘤性麻风伴发淀粉样变性以非洲、印度、东南亚、南美等地多见，发病率为3％～33％。其他如慢性骨髓炎、烧伤、截瘫伴褥疮、慢性肾盂肾炎、血吸虫病、囊性纤维化等疾病也较常并发此病。皮下注射海洛因(二醋吗啡)致慢性化脓性皮肤感染，以及有报道继发性淀粉样变性与人类免疫缺陷病毒感染有关，这些都支持了淀粉样物是抗原-抗体反应之结果，抗原-抗体复合物的直接沉积，或是过量的抗原-抗体反应时，淀粉样物是抗体合成中的副产品。有的研究还指出，在这过程中补体起重要作用。此外，有些自身免疫性疾病患者也可见淀粉样变性，最常见的是类风湿性关节炎，有报道1000例类风湿性关节炎患者随访10年后有3.1％因并发淀粉样变性而死亡；其次为强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、进行性硬化症、Still病、银屑病关节炎、Reiter综合征、结节性多动脉炎、舍格伦综合征(干燥综合征)、Behcet病、溃疡性结肠炎、Crohn病及Wipple病等。 3、遗传因素：临床上，淀粉样变性常见于某些遗传性疾病如家族性地中海热、家族性淀粉样物多神经病变、家族性淀粉样物心肌病，中枢神经系统病变如Alzheimer病、Down综合征和遗传性大脑出血性淀粉样变性等，因而认为淀粉样变性与遗传有一定关系。

一、继发性 1、多继发于伴有组织萎缩，细胞坏死的慢性感染性疾病，如慢性骨髓炎，支气管扩张症，亦可并发于结核病，类风湿性关节炎，溃疡性结肠炎或局限性回肠炎的长期过程中，淀粉样蛋白沉积于肝脏，往往先有肝脏肿大，但不发生黄疸，到晚期脾，肾也都增大，偶见腹水及水肿，消瘦异常显著，面色如大理石，指，趾有时呈杵状，血压正常。 2、肾淀粉样变性，主要表现为蛋白尿，特别是尿白蛋白含量增高，而球蛋白常为本-周蛋白，可出现肾病综合征的水肿，严重者肾功能损害或肾功能衰竭。 3、淀粉样物质沉积在自主神经和肾上腺可出现直立性低血压；沉积在肾小管出现肾小管酸中毒症状，生长缓慢，多饮多尿，如病变在近端肾小管可引起Fanconi综合征。 4、局限性淀粉样变性，淀粉样物沉积于鼻咽部，下呼吸道和皮肤等部位，可有相应症状。 二、原发性 原发性患者很少见，往往有再发性不规则波状发热，因多见于地中海沿岸，又称家族性地中海热(familiesmediterraneanfever)，尚有腹痛，胸痛及关节痛等症状，或有肝脾肿大，荨麻疹，耳聋及多发性神经炎症状，有些家族性病例还可出现慢性胃肠症状，嘶哑以及自主神经功能障碍，也可有突眼，眼肌麻痹，玻璃体混浊，瞳孔变形甚至失明，如果病变涉及气管可因淀粉样物质继续沉着而使呼吸道狭窄，出现咳嗽，气促和喘息，甚至可合并感染及咯血。

1、外周血：血红蛋白，白细胞计数及分类，血小板一般正常，仅11％患者血红蛋白<100g>500×109/L，由于淀粉样物沉淀导致脾功能减退所致。 2、化检查：约25％患者有碱性磷酸酶增高，除考虑肝脏受累外，更多地认为是充血性心力衰竭所致，转氨酶胆红素在正常范围内，仅约3％患者可见增高，如有明显增高则常提示疾病已届晚期，合并肾病综合征者有半数出现胆固醇升高，29％有三酰甘油升高，另外，5％患者X因子缺陷，但很少引起出血，有20％的患者其血清肌酐≥180μmol/L，而半数患者则完全正常。 3、血清蛋白：约一半原发性淀粉样变性患者，其蛋白电泳中可见单克隆蛋白，若进一步作免疫电泳或免疫固定法，则阳性率可达72％，中位M蛋白14g/L(M蛋白)少数>30g/L，约1/4患者出现丙球蛋白血症，κ/λ为1∶2.3。 4、尿蛋白：在一组429例原发性淀粉样变性患者在就诊时73％有尿蛋白，约9％患者其浓缩尿电泳示白蛋白峰，70％患者经免疫电泳或者免疫固定法测得尿中有M蛋白，50％为λ型，23％为κ型，27％为阴性，24h尿轻链排出量为0.01～6.6g，平均为0.4g，约36％患者>3g/24h，总之，在诊断为原发性淀粉样变性的患者中，约89％其血清或尿中发现M蛋白。 5、刚果红试验：怀疑此病时可做刚果红试验：以1％刚果红溶液0.22ml/kg，由静脉注射，在4min及1h后各取静脉血10ml，用双份血清标本做比色检查，可得染剂留存在血清中的百分比，在正常人体内，此染剂由肝脏徐缓排泄，1h最多排泄量为40％，由于患者的淀粉样物迅速吸收刚果红，1h甚至4min后血清标本已失去大部分的染剂，有助于诊断，同时应收集1h后尿液，检查有无染剂，如无染剂则可确定诊断，如带染剂应考虑类脂性肾病而予以鉴别。 6、骨髓涂片：60％的原发性淀粉样变性患者其骨髓中浆细胞≤10％，18％的患者其骨髓浆细胞≥20％，平均7％(1％～95％)，而在这些患者中，约30％可见骨髓瘤的骨病变，60％有确切的多发性骨髓瘤之表现。 7、心脏彩色超声心动图：显示心肌肥厚及颗粒状强光点。 8、组织活检：在光学显微镜下可见无定形物质沉淀于细胞之间，经刚果红染色后在偏振光下呈绿色折光是淀粉样物质的特征。 10、免疫组化检测：应用酶标或荧光标记抗λ或抗κ抗体进行免疫组化检查，可证实该淀粉样物质是λ链或κ链。

本症病因和发病机制尚未明了，预防重点：一是积极防治慢性感染性疾病；二是做好遗传咨询工作。早期发现、早期诊断、早期治疗对预防本病具有重要意义。孕期应做到定期检查，若孩子有发育异常倾向，应及时做染色体筛查，明确后应及时行人工流产，以避免疾病患儿出生。

该部分资料正在完善中。

1、合并肾性尿崩症、高血钾症、肾功能衰竭。 2、临床上常合并充血性心力衰竭，并呈进行性、顽固性发作。淀粉样变性所致心力衰竭难以处理，个别患者对洋地黄极度敏感，以至于发生严重乃至致死性的心律失常。如若累及传导系统，则可致传导阻滞、房颤、房扑和室性心律失常等。这常是原发性淀粉样变性的晚期表现，预后极差。 3、合并门脉高压和食管静脉破裂出血及自发性肝脏破裂。此外，胆囊和胰腺也可有淀粉样物沉积。 4、合并呼吸道阻塞，出现呼吸困难，肺不张，胸腔积液、继发感染。

1、钠盐摄入：水肿时应进低盐饮食，以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过2g为宜，禁用腌制食品，少用味精及食碱，浮肿消退、血浆蛋白接近正常时，可恢复普通饮食。 2、蛋白质摄入：肾病综合症时，大量血浆蛋白从尿中排出，人体蛋白降低而处于蛋白质营养不良状态，低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，致使水肿顽固难消，机体抵抗力也随之下降，因此在无肾功能衰竭时，其早期、极期应给予较高的高质量蛋白质饮食(1～1.5g/kg*d)，如鱼和肉类等。此有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症。 3、脂肪摄入：肾病综合症患者常有高脂血症，此可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等，因此应限制动物内脏、肥肉、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。 4、微量元素的补充：由于肾病综合症患者肾小球基底膜的通透性增加，尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素，致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏，应给予适当补充。一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等予以补充。