腹腔室隔综合征

一、发病原因 外科临床上急性腹内压升高常见于急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术，经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术、充气抗休克 应用、肝移植术后、复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等。 1、失血性休克： （1）腹部创伤：国外报道重症腹部创伤为此病最多原因。Behrman（1998）报道失血性休克、腹腔内大出血、胰腺损伤共222例，补液量5800～12000ml，输血800～5000ml，发生ACS3例。 （2）无腹部创伤：Ivy（1999）报道烧伤面积>70％继发ACS3例，补液量>20000ml。因此认为：大面积烧伤经大量液体输入病例并发气道高压、出现少尿或无尿时应警惕ACS。Maxwell（1999）报道1216例失血性休克，其中6例无腹部外伤史，约2/6继发ACS，该组病例输入液体量19000±5000ml，作者告诫：输入晶体液10000ml以上警惕ACS。 重症腹部外伤出血性休克或创伤性低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管通透性改变，腹膜和内脏进行性水肿，手术关腹之际肠管高度水肿、体积增大、肠曲明显膨出切口平面之上、不能还纳者，先考虑为ACS。出现上述情况，如强行关闭腹壁切口必致腹内压迅速升高，离开手术室后出现呼吸、循环恶化，少尿至无尿，多数病例在术后10余小时内死亡，此时往往误诊为多脏器功能不全综合征。 2、感染性休克：液体扩容后国外报道大多为重症腹部外伤并失血性休克经足量液体复苏后导致ACS。不同的是，重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎在西欧、北美少见，而在我国却是发生ACS的常见疾病。此种病例因为有感染性全身性炎症反应存在，故治疗困难，病死率远较失血性休克为高。

腹腔室隔综合征临床特征包括： 1、腹膨胀和腹壁紧张：是腹腔内容量增加导致腹腔高压的最直接表现，开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，术毕肠管不能还纳。 2、吸气压峰值增加：>8.34kPa（85cmH2O）是横膈上抬，胸腔压力升高，肺顺应性下降结果。 3、少尿：由肾血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起，此时对液体复苏，使用多巴胺及髓襻利尿剂[呋塞米（速尿）]均不会使尿量增加。 4、难治性低氧血症和高碳酸血症：因机械通气不能提供足够肺泡通气量，而致动脉血氧分压降低，CO2潴留。 开腹减压后，上述改变可迅速逆转。

一、肾功能检查 1、尿量<0.5ml/（kg·h），提示有肾功能不全。 2、肾小球滤过率下降，肾素活性及醛固酮水平上升。 二、血气分析：早期显示PaO2降低，后期PaCO2升高，CO2-CP增加。腹内压力测定是诊断本病的重要依据。 三、直接测压法：直接取腹腔内导管连接至压力转换器测量腹压，临床亦可用金属套管或粗针直接插入腹腔与水柱管连接进行测压，腹腔镜手术中，所用电子充气器附有测压装置，可进行连续测压，上述方法均为侵入性操作，在腹内压升高腹膨胀时易损伤肠管，故临床少用。 四、间接测压法：动物实验表明，下腔静脉压力高低与腹内压直接相关，故可经股静脉插管测定下腔静脉压力来间接反映腹内压，但目前尚无临床应用报道，临床上间接方法以经尿道膀胱内气囊导管测压最常用，另外还有经鼻胃管或胃造瘘管测压，输尿管内置管测压，经直肠测压等方法，经尿道膀胱内气囊导管测压时病人仰卧位，经导管注水50～100ml，取耻骨联合处为零点，水柱高度代表腹内压；经鼻胃管或胃造瘘管测压方法相同，取腋中线水平为零点。 五、间接方法：虽然侵入性小，但结果受体位等因素影响，难以准确反映腹内压的水平，不过，上述方法中以仰卧位时经尿道气囊导管测膀胱内压最接近实际腹内压。

密切观察腹部体征及全身变化是发现腹腔室隔综合征的关键。若发生腹膨胀和腹壁紧张后，又出现器官功能不全，及时开腹减压亦可降低腹腔室隔综合征的病死率。 1、养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。 2、不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。

一、治疗 1、腹腔减压：ACS引起的器官功能不全的根本原因在于腹内压升高，因此腹腔减压是惟一有效的治疗。也是进一步确定ACS诊断的依据。Maxwell（1999）报道，发生ACS至减压时间平均为3h者病例皆存活，平均25h者皆死亡。因此尽早认识、尽早减压可明显改善预后。术中肠管高度水肿膨出切口，不能强行关腹，必须延长切口减压。虽然有作者提出腹内压为2.67～3.33kPa（20～25mmHg）时即应开腹减压，但多数外科医师建议一旦发现腹腔室隔综合征临床各项特征后即行开腹减压术 为了防止减压后的血流动力学紊乱，在完善连续的监测条件下，首先液体复苏补充有效血容量，使静脉回流减少得以代偿，以维持心排出量，同时充分给氧。开腹后腹内压迅速下降，可能导致致死性的再灌注综合征，甚至出现严重低血压和心搏骤停，可能是厌氧代谢副产物再灌注洗脱后进入循环的后果。Morris等报道应用2升0.45％氯化钠液加100g甘露醇和100mmol碳酸氢钠，开腹减压前给予静脉注射，可避免再灌注损伤或将其降至较轻程度。 开腹减压后，敞开皮肤和筋膜不缝合能最大限度地降低腹内压，但可导致内脏膨出和肠瘘。此时应避免强行正规关腹，选择下列一种暂时性“关腹”方法。 2、暂时性“关腹”技术 至今尚无暂时性“关腹”技术的对比研究，故临床报道均根据个人经验。虽然有较多文献报道尽量扩大正中切口后，用20～30个布巾钳或单股尼龙线连续缝合皮肤而筋膜不缝合方法可防止腹腔高压，但少数情况下此方法减压不够，仍可使腹内压达6.66kPa（50mmHg）或更高。 武汉市职工医学院附属医院普外科所见第2例ACS为重症急性胰腺炎合并化脓性胆管炎，曾自发选用3升静脉营养输液袋做腹腔减压后暂时性关腹材料。此例在气管插管全麻下做剑突至脐下3cm正中切口进腹，行胆囊切除、胆总管探查T管引流、胰包膜切开坏死组织清除及胃造瘘手术后，用一3升静脉营养输液袋剪开两边，与筋膜缘丝线连续缝合暂时性“关腹”，带气管插管回病房SIMV辅助呼吸。术后尿量恢复，气道压峰值≤2.94kPa（30cmH2O），SpO298％；输液塑料袋覆盖下的小肠膨出，明显高于腹壁并随呼吸上下波动，透过塑料袋可见小肠色泽正常，有蠕动而无肠管扩张等肠梗阻表现。2h后膨出的小肠停止波动，腹壁再度紧张，无尿，气道压峰值7.85～9.81kPa（80～100cmH2O），SpO285％，最终死于腹腔室隔综合征器官功能不全。此例死亡教训在于病人诊治过迟和手术减压不及时，切口不够大而未能彻底减压。武汉市职工医学院附属医院普外科所遇的后4例ACS病例均为早期手术，做剑突至耻骨联合正中切口开腹减压，结果存活3例，仅1例术后因误吸窒息致死。用3升塑料袋暂时性“关腹“，不仅具有无菌可靠、表面光滑、容量大以及透明能观察腹内脏器及有无出血等待点，而且价廉易得、使用方便。相比之下，其他假体材料价格昂贵且不易得到，故难以使用。 3、正规关腹：复苏良好病例，如出现多尿、液体负平衡、腹围缩小、内脏回落腹腔和腹壁水肿消退，则可去除开腹减压覆盖假体，清除切口内线头异物，用钢丝在腹膜外减张缝合关腹，皮肤可另行对合缝合，皮下和筋膜、腹膜不需缝合，此即整块缝合（massclosure）腹壁技术。 二、预后 腹腔室隔综合征虽发病率低，但其病死率可高达62.5％～75％。其原因在于对此病的认识不足。但早期确诊腹腔室隔综合征，及时开腹减压，减压后所有病变可迅速逆转。

心、肺、肾等重要器官功能不全是本病的主要并发症。 1、肾功能不全：其特点是尿量减少甚至无尿，补充液体或给予多巴胺及呋塞米（速尿）等无效。 2、呼吸功能不全：早期表现为呼吸急促、Pa02下降，后期出现PaC02升高和气道压峰值增加。 3、循环功能不全：最早出现心动过速，可代偿每搏输出量降低而维持心排出量；此后失代偿，由于回心血量不足则心排出量相应下降，血压下降，但CVP和PCWP升高。

根据不同的症状，有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的饮食标准。患者的饮食以清淡、易消化为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。此外，患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。