细菌性角膜炎

一、发病原因 随着时代的变迁致病细菌发生了很大变化。20世纪50年代以肺炎球菌为主；60年代金黄色葡萄球菌占优势；70年代则以铜绿假单胞菌为主导；80年代由于氨基糖苷类抗生素的应用，铜绿假单胞菌相对减少，而耐青霉素葡萄球菌则相对增多；90年代以来其他革兰阴性菌，如不发酵革兰阴性杆菌、黏质沙雷菌、厌氧性细菌等有逐渐增多的趋势。综合国内、外文献，目前常见的致病细菌如表1所示。 其中最常见的致病细菌有4种，即革兰阳性菌中的肺炎链球菌（streptococcuspneumoniae，S）和金黄色葡萄球菌（staphylococcusaureus，S），革兰阴性菌中的铜绿假单胞菌（pseudomonasaeruginosa，P）和莫拉菌（moraxella，M）简称为SSPM感染。据日本横滨大学近年来的对120例细菌性角膜炎的统计，SSPM感染占72。5％（87例），上述4种致病细菌分别为15％（18例）、11。7％（14例）、35。8％（43例）、10％（12例），美国、加拿大也有同样的统计结果。这种倾向不仅出现在工业发达国家，发展中国家也是如此。菲律宾最近对1762例的统计，SSPM感染占92。2％（1624），分别为4。7％（83例）、42。31％（745例）、26。6％（468例）及18。6％（328例）。 外伤是细菌性角膜炎最常见的危险因素之一，职业性眼前节的外伤中，有6％会发生细菌性角膜炎。在农村，角膜擦伤的患者发生细菌性感染的占5％。各种原因导致角膜上皮和基质的外伤，首先使角膜基质组织暴露于结膜囊正常菌群，易导致细菌感染；角膜异物及污染水源溅入等均是外界细菌进入角膜的重要载体；如果患者有慢性细菌性睑缘炎或泪囊炎存在，这些部位的细菌很容易导致角膜感染。 在发达国家，配戴角膜接触镜是细菌性角膜炎最常见的危险因素，所有类型的角膜接触镜都可能造成角膜的细菌感染，其中软性接触镜过夜配戴者发生比例最高。统计资料显示，硬性角膜接触镜配戴者每年角膜溃疡的发生率为0。02％，透气性硬性接触镜为0。04％，日戴型软性接触镜0。04％，传统型软性接触镜即日夜配戴者为0。2％。配戴角膜接触镜导致角膜细菌感染，与接触镜本身对角膜上皮结构及功能的影响、镜片及镜片盒的细菌污染、配戴和护理方式以及配戴者的生活与卫生习惯等均有密切关系。

1、不同致病菌感染所导致的角膜炎临床表现不尽相同。 2、症状发病较急，自觉症状重，眼红，疼痛，畏光，流泪，视力降低，眼内刺痛，异物感，眉弓部疼痛，眼睑痉挛及分泌物增多等。 3、体征 (1)角膜以外的体征：睫状充血，眼睑肿胀，结膜充血及水肿，虹膜充血(表现为虹膜变色及瞳孔缩小)。 (2)角膜体征：角膜浸润，角膜溃疡，角膜水肿，后弹力膜膨出，角膜后沉着物，前房积脓及角膜穿孔，不同细菌所引起的角膜溃疡，临床表现有很大差别，表3是SSPM感染性的角膜病主要区别。

一、病灶刮片检查可对本病进行快速诊断，用消毒棉签采取睑缘和结膜囊标本或用Kimura或Lindner小铲从溃疡底部和边缘取材(分泌物或坏死组织)做涂片，甲醇或95％乙醇固定5～10min，然后做革兰和Giemsa染色，前者区别革兰阳性细菌(染成紫色)或革兰阴性细菌(染成红色)，后者所有细菌均被染成蓝色，还可清晰认别炎细胞和角膜上皮细胞，病灶刮片革兰染色后，可在直接镜检下根据细胞形态学观察，可迅速确定是哪种细菌感染，对于分枝杆菌和诺卡放射菌还可做抗酸染色。 二、细菌培养该病的最终诊断必须通过细菌培养才能确定。 1、血琼脂培养基：是最常用的固体培养基，适合于大多数常见的眼部细菌生长。 2、增菌培养基：所采用的液体培养基有肉浸汤，肉膏汤，脑心浸汤等。 3、培养厌氧菌用硫羟乙醇酸肉汤，血琼脂培养基等，在厌氧袋或厌氧箱中培养，培养箱温度为36～37℃。 4、为提高细菌培养阳性率必须做到： （1）在开始应用抗菌药物治疗之前进行培养。 （2）治疗中作培养时，患者应停用抗菌药12～24h后再作培养。 （3）必要时应多次重复取材培养，特别是在非致病菌机会感染时，在同部位多次分离得同一细菌时，就可确定分离菌为致病菌。 三、鲎溶解物试验(Limulustest)基于革兰阴性杆菌细胞壁有可溶性脂多糖内毒素，细菌死亡时内毒素释放到感染组织中，用鲎阿米巴样细胞溶解物可在1h内快速检测铜绿假单胞菌，莫拉菌，黏质沙雷菌和变形杆菌等革兰阴性杆菌感染。 四、血常规检查可以明确感染的程度。

应采取措施预防角膜感染。已发生感染的应及早控制炎症，使其向好的方面转化。例如在农村和工厂要积极宣传和采取措施防止眼外伤的发生。对已受伤者应立即治疗，防止感染。此外，还应积极治疗沙眼，矫正倒睫，根治结膜炎、睑缘炎及泪囊炎，矫正睑外翻或睑闭合不全等眼病，对预防细菌性角膜炎有积极意义。

该部分资料正在完善中。

细菌性角膜炎发展的过程中，可发生一系列的并发症及后遗症，导致不同程度的视力下降，甚至失明。 1、云翳最薄的瘢痕组织，用手电光或强光照射时才能看到。 2、斑翳稍厚的瘢痕组织，在室内的光线下可见到灰白色斑块。 3、白斑最厚的白色致密瘢痕组织。 4、角膜小凹在角膜溃疡的恢复过程中，新生的结缔组织尚未填满其底部，而上皮已遮盖长好，使角膜残留小的凹陷。 5、粘连性白斑(adherentleucoma)角膜溃疡穿孔后，虹膜随房水外溢而黏附于角膜的穿孔处，最后形成了瘢痕，称为粘连性白斑。 6、角膜葡萄肿(cornealstaphyloma)在大的粘连性白斑形成后，由于角膜变薄，不能抵抗正常眼压，而逐渐向前凸出，称角膜葡萄肿。如瘢痕组织仅占角膜的局部为角膜部分葡萄肿。若瘢痕组织占角膜的全部则称角膜全葡萄肿。 7、角膜膨隆角膜由于炎症或溃疡，在痊愈瘢痕形成过程中变薄弱，不能抵抗眼内正常压力而向前凸出，称角膜膨隆。 8、后弹力膜膨出(descemetocole)角膜溃疡向深层发展，即将发生穿孔时，在溃疡基底可出现一薄层透明组织，向前膨出，称为后弹力膜膨出。 9、角膜穿孔当角膜穿孔时，患者即感觉到剧烈的疼痛和“热泪”(房水)流出，穿孔后前房变浅、消失，原有症状消失。如果穿孔发生于周边部，常伴有虹膜脱出。 10、虹膜睫状体炎较重的角膜炎症或角膜溃疡，其毒素进入前房可刺激虹膜睫状体发炎。虹膜睫状体充血、水肿，血管的渗透性改变，细胞渗入房水内，轻者房水混浊，或有角膜后沉着物；重者有大量脓性渗出物，沉积于前房底部，称前房积脓性角膜溃疡，如不及时治疗可产生虹膜后粘连。 11、角膜血管翳形成多呈网状，发生于病灶附近的角膜缘，深部溃疡有时也可发生深层毛刷状血管生长。

饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。各种新鲜蔬菜、瓜果富含维生素，营养价值高。