单纯疱疹性葡萄膜炎

单纯疱疹病毒有先天性和后天性感染。根据多数报道，70％新生儿HSV感染是由宫内HSV-Ⅱ型引起。由于母亲患有疱疹性子宫炎，生产时接触感染的分泌物所致。婴儿也有HSV-Ⅰ型感染是由于接触HSV-Ⅰ型感染的人员。这两种HSV型的临床和眼部表现基本相同。HSV-Ⅰ型病毒往往存在于正常人体，当机体抵抗力下降则易引起发病。其诱发因素很多如感冒、各种热病、胃肠失调等则可引起葡萄膜炎。其致病机制可以是病毒对葡萄膜的直接感染，可从患者房水中分离出病毒；也可能是对病毒的超敏反应。 单纯疱疹病毒引起的前葡萄膜炎主要是通过病毒的直接侵犯或病毒引起的免疫应答所致，但其所致视网膜炎的确切机制尚不完全清楚。已有实验表明，病毒到达视网膜的途径至少有3个，即血源性、从眼前段蔓延和来自中枢神经系统。一般认为经血源性到达视网膜的可能性不大。有人将病毒注射至动物静脉内，并未发现眼部感染。病毒从眼前段蔓延似乎也不是进入视网膜的主要途径，这是因为在单纯疱疹病毒性前葡萄膜炎的患者中发生单纯疱疹病毒性视网膜炎的可能性并不大，单纯疱疹病毒性视网膜炎伴有的前房炎症，可能是眼前后段同时感染所致，也可能是视网膜的炎症“溢出”的结果。第3种途径即病毒从中枢神经系统到达视网膜，此可能是引起单纯疱疹病毒性视网膜炎的主要途径。众多研究已经证明，单纯疱疹病毒对神经系统尤为偏爱。

单纯疱疹性葡萄膜炎的临床表现分为先天性感染及后天感染，具体如下： 一、先天性感染 1、全身表现：典型皮肤所见包括红斑，很快发展为成簇的水泡，以后呈红斑底和其上面的金黄色痂，这种改变可见于眼睑、口周围和躯体，常有脑炎，是HSV感染的胎生并发病，往往表现急性发热、嗜睡以及癫痫发作，胎生期脑炎可引起先天畸形，如小头脑内钙化，还可引起其他疾病如食管炎、咽炎、鼻炎、肺炎、肝炎、肝脾肿大、肾小球肾炎、淋巴结炎、肠炎等。 2、外眼部表现：新生儿HSV-Ⅱ感染的疾病往往发生于生后2～14天，有1/6新生儿发生眼病，少数病例仅有眼部侵犯，最多见的眼病是结膜炎，其次是角膜炎，表现为弥漫性角膜上皮荧光素着染，也可有大的上皮缺损，如地图样溃疡或典型树枝状溃疡。 3、葡萄膜炎：多表现为视网膜脉络膜炎或视网膜脉络膜瘢痕，在黄斑部和后极部有黄白色点状病变，血管周围有白鞘或出血，玻璃体炎症混浊；萎缩瘢痕病变边缘有色素，血管迂曲，有时表现为急性坏死性视网膜炎，也可发生虹膜炎，其他可有白内障、视神经炎、视神经萎缩和小眼球。 二、后天感染 1、全身表现：儿童和成年人HSV-Ⅰ感染与胎内感染相同，也发生皮肤疱疹，好侵犯表皮和黏膜的任何部位，特别好发于皮肤和黏膜的交界处，多在口角、唇缘、鼻孔周围、外生殖器部亦可发生，男性多位于包皮、龟头；女性多位于阴唇、宫颈，开始时皮肤有灼热感和痒感、微红，继而出现成簇的小米粒大小的水疱，这种水疱位于表皮的深层，内含有透明浆液，镜检可见气泡状细胞及嗜酸性核内包涵体，真皮层有轻度细胞浸润和毛细血管扩张。HSV-Ⅰ感染常伴有发烧、淋巴结炎、食管炎等，严重者可引起肾炎，肠炎以及脑炎等。 2、外眼表现：可引起结膜炎、球结膜充血水肿，最多见者是角膜炎，角膜知觉减退，主要有两种疱疹性角膜炎。 上皮性角膜炎：有点状或星状角膜炎，树枝状角膜炎以及地图状角膜炎。 实质性角膜炎：盘状角膜炎是在角膜中心部或旁中心部实质层呈盘状水肿；坏死性角膜炎是角膜实质内以炎性细胞浸润及组织坏死为特征，为局灶性或较弥漫，其上皮完整也可崩溃形成溃疡，常合并前房积脓。

单纯疱疹性葡萄膜炎患者应做血清抗体检测、组织培养及分子生物学检查，具体如下： 1、血清抗体检测 对确定原发性单纯疱疹病毒感染有一定的价值，也有助于与其他病毒感染所致者相鉴别，但对复发性疾病的诊断则价值不大，因为在复发时仅5％的患者出现血清抗单纯疱疹病毒抗体效价升高。 2、组织培养 可能是确定单纯疱疹病毒感染最好的方法，单纯疱疹病毒在多种细胞培养中可见特征性的细胞病理改变，许多病毒感染的标本在接种48～96h后可以用单克隆抗体免疫荧光技术确定是否有单纯疱疹病毒感染，并可确定感染病毒的类型，在视网膜炎的进展边缘获取视网膜活组织检查标本更易于获得阳性培养结果，对进展性双侧威胁视力的不明原因的视网膜炎应进行视网膜脉络膜活组织检查，所得标本不但可用于病毒培养，也可在电镜下直接观察病毒颗粒，并可用免疫组织化学方法检测病毒抗原、房水，玻璃体，视网膜下液，血清以及脑脊液的病毒培养可能有助于确定单纯疱疹病毒性视网膜炎的诊断，但有关这些培养的敏感性尚不清楚。 3、分子生物学技术 为单纯疱疹病毒性视网膜炎的诊断提供了新的手段，用少量玻璃体和房水标本即可进行PCR检查，但在进行此项检查时，应注意它的敏感性、特异性、假阳性、假阴性等问题。 单纯疱疹病毒性视网膜炎的细胞学特征在确定诊断中作用不是很大，超微结构观察在确定此种视网膜炎诊断中有一定价值，但难以区别是疱疹病毒家族中哪一种病毒引起的，因此活组织检查所得到的有限标本，应当首先考虑进行组织培养，免疫组织化学染色和PCR检测。

单纯疱疹性葡萄膜炎主要是由于单纯疱疹病毒感染引起，故具有传染性，托幼机构出现单纯性疱疹病毒感染患者后，应嘱其在家进行隔离治疗，治疗痊愈后始能返回。患生殖器疱疹的孕妇应采用剖宫产分娩。同时应注意适当的增加运动，多吃水果蔬菜等含有维生素丰富的食物，可减少本病的发作。

单纯疱疹性葡萄膜炎的治疗分为前葡萄膜炎的治疗及后葡萄膜炎的治疗，具体如下： 一、前葡萄膜炎的治疗 1、抗病毒药滴眼剂：1％曲氟尿苷（trinuridine，三氟尿苷，三氟胸苷）滴眼剂可以穿透角膜进入前房，达到有效浓度，点眼5次/d。其副作用为角膜上皮毒性。此外，可以选用3％阿昔洛韦眼膏涂眼，3次/d；或选用0.1％的滴眼剂点眼，6～8次/d，此药的毒副作用较小。尚可选用碘苷等滴眼剂点眼治疗。 2、糖皮质激素局部及全身应用：糖皮质激素滴眼剂点眼往往可使此种前葡萄膜炎迅速消退。初期可选用0.1％地塞米松滴眼剂或1％泼尼松龙滴眼剂点眼。根据炎症的严重程度确定点眼频度，3～10次/d；随着炎症减轻应逐渐降低点眼频度，或改用作用较弱的糖皮质激素滴眼剂；对于有树枝状或地图状角膜炎的患者，糖皮质激素应禁用或慎用。 3、睫状肌麻痹药：对所有患者均需使用睫状肌麻痹药。早期多选用2％后马托品眼膏涂眼，1～2次/d。随着炎症减轻应逐渐降低点眼频度，如隔天或间隔2～3天点眼1次；在炎症轻微时也可选用托吡卡胺，每晚点眼1次或隔天点眼1次。 4、降眼压药：有眼压升高者，可给予β-受体阻断药点眼，如0.5％噻吗洛尔点眼，2次/d；眼压升高显著者可给予醋甲唑胺口服治疗，每次25mg，3次/d；或给予乙酰唑胺口服，每次125～250mg，2次/d。 5、全身抗病毒药物治疗：口服阿昔洛韦对此种前葡萄膜炎有一定的治疗作用，使用的剂量为400～800mg，口服，3～4次/d。短期口服阿昔洛韦不能预防前葡萄膜炎复发，但如果口服治疗（800mg，2次/d）持续1年，则对复发有预防作用。 6、中医中药治疗：树枝状或地图状角膜炎多属外感风热、肝经风热或肝火上炎等症。根据中医辨证，给予清热解表、祛风清热、清肝泻火等中药治疗；基质角膜炎所伴有的葡萄膜炎，多属阴虚火旺、脾气虚弱、阴阳两虚等症，根据中医辨证，给予滋阴降火、补脾益气、益气养阴等中药治疗。

单纯疱疹性葡萄膜炎可引起小梁网炎，表现为眼压升高，并可出现角膜水肿，此种眼压的升高是短暂的，但也可导致视神经的损害。本病由于和疱疹病毒感染有关，故可造成周围神经损伤，通常表现为眼周皮肤严重的神经性疼痛、麻木，甚至可表现出上睑下垂以及眼裂的缩小。

单纯疱疹性葡萄膜炎应视病人的体质和疾病的性质，配合食物的性味来考虑是否忌口。凡于病不利的葡萄膜炎饮食皆应有所忌。病人应忌食辛辣刺激，生冷油腻和不易消化制品。如辣椒、香烟、烈酒、生食、冷荤及含大量动物脂肪的食品。一些能使疾病加重或诱使疾病发作的食物，民间习惯称之为“发物”，如带鱼、鳝鱼、蛤蜊、海参、螃蟹、虾、狗肉、羊肉、公鸡辣椒、韭菜等，也是不能吃的。另外根据中医的五行原则，指导病人饮食，如肝病禁辛、心病禁咸、脾病禁酸、肺病禁苦、肾病禁甘等。