水痘-带状疱疹性葡萄膜炎

1、发病原因 因为带状疱疹的病原体与水痘病毒相同，故称为水痘/带状疱疹病毒。二者是同一种病毒感染的不同表现。一种是发生于儿童的水痘，此是一种原发性感染；另一种多发生于成年人的带状疱疹。在原发感染后病毒可潜伏于体内的神经细胞，主要在感觉神经节中，因为它是嗜神经的单孢病毒，也是一种DNA病毒。潜伏的病毒在某些诱因激发下可引起发病。常见的诱因为全身抵抗力低下，如创伤、各种传染病、艾滋病、应用免疫抑制药、放射治疗、发烧以及年老体弱者。 2、发病机制 在儿童，当水痘-带状疱疹病毒感染上呼吸道黏膜和口咽部黏膜时，引起无症状的原发性病毒血症。病毒传播至网状内皮细胞后，即在这些细胞内繁殖，之后病毒释放至血液，出现第二次病毒血症，此时病毒在单核细胞内复制。二次病毒血症常伴有发热、寒战、头痛、虚弱等前驱症状，以后出现局灶性的皮肤和黏膜损害。随着特异性细胞免疫和体液免疫的形成，病毒从血中清除，其中细胞免疫应答尤其是α-干扰素对限制病毒感染起着重要作用。在原发性水痘-带状疱疹病毒感染时，病毒从皮肤黏膜损害处通过感觉神经到达相应的神经节，病毒也可经血液到达神经节。在神经节中主要潜伏于星形细胞。当机体抵抗力降低时，水痘-带状疱疹病毒被激活，病毒可以沿感觉神经逆向传播至相应的皮肤，引起感觉神经纤维分布区的皮肤疱疹。虽然任何皮肤区都可受累，但三叉神经分布区（尤其是第1支）和胸神经节分布区（胸3～腰2）是最常受累的部位。特异性免疫应答降低是病毒激活的一个重要因素。应用糖皮质激素或其他免疫抑制药是引起免疫应答降低的一个常见原因，由于人类免疫缺陷病毒感染能造成机体免疫功能降低，所以也是引起病毒激活的原因之一。

一、先天性感染 1、全身表现：先天性水痘病毒感染很少见，母亲在分娩前5天或生后48h内感染者病死率很高，出生体重低下，表现为萎缩性肢体，瘢痕性皮肤病，脑萎缩，嗜睡，发育迟缓等。 2、眼部表现：少数先天性VZV感染者眼底检查可以发现小或大的散在性脉络膜视网膜炎，还可表现为白色隆起胶质的中心，其周围有黑色瘢痕，视神经萎缩，视网膜血管迂曲，也可发生小眼球，白内障和Horner综合征。 二、后天性感染：多发生于老年和青年人。 1、全身表现：发病前常先有局部淋巴结肿痛和皮肤刺痛或灼热感，并可有轻度全身不适，常发生神经痛，有时颇为严重，皮肤损害先有成簇的有小米粒到绿豆大的丘疹疱疹，迅速发展成水疱，其周围有红晕，这些水疱沿周围神经排列成带状，本病多见肋间带状疱疹，沿一侧肋间神经从后上向前下方伸展；其次好发于头面部三叉神经第1支分布区，常引起眼部损害；腰腹部，四肢亦可发生，病程一般为2～3周，水疱可逐渐消退结痂，如无继发感染可不留痕迹。 2、外眼表现：眼带状疱疹发病急，疼痛明显，疱疹常在半侧的前额及面部，不越过鼻中线，沿三叉神经的眼支包括眼睑和睑缘发生水痘样疱疹性病变，所有病例都是单侧并伴耳前或颌下淋巴结肿大，常发生非特异性轻度结膜炎和角膜炎，说明这是鼻睫神经受累，角膜知觉减退，角膜炎表现为点状小圆形上皮下混浊，偶可见角膜上皮的成群疱疹，可迅速成为浅层溃疡；也可呈树枝状，但形态比单纯疱疹者较小且可多发，严重病例可发生实质性盘状角膜炎，也可发生巩膜炎。 3、葡萄膜炎：严重的角膜炎常伴有一过性虹膜炎，此外由VZV引起的葡萄膜炎有以下几种： （1）渗出性虹膜睫状体炎：多发生于皮疹出现后2周内，一般出现小KP；也常出现羊脂状KP，开始为灰白色，2～3周后变为大棕褐色，KP消退较慢，甚至2～3年后仍可存在，为本病的特征，前房闪光较轻，中等量浮游细胞，偶尔有前房积脓或出血，炎症渗出广泛，可发生虹膜后粘连及周边前粘连，并可发生顽固性青光眼，可能是由小梁网炎所致；也可由于睫状体萎缩引起低眼压，甚至眼球萎缩。

从感染组织中分离培养出水痘-带状疱疹病毒可以确定诊断；取疱疹基底部标本进行涂片细胞学检查，发现多核巨细胞对诊断有重要价值；急性期水痘-带状疱疹病毒抗体效价高于恢复期效价3倍或3倍以上，有助于诊断；对房水或玻璃体标本行聚合酶链反应（PCR）检测，有助于确定病毒的类型。 裂隙灯检查可以发现前葡萄膜病变；眼底荧光血管造影检查可以发现视网膜血管炎，视网膜新生血管，视盘炎相应的特征性改变。

积极的抗病毒治疗对于阻止炎症的进展、减轻组织损伤有重要的作用。在一眼发生视网膜炎的患者，预防另一眼发生视网膜炎特别是预防视网膜坏死有着特殊的意义。本病由于炎症引起黄斑损害，所以视力预后较差。关键在于早期治疗，并寻找致病因素，在治疗眼病同时治疗全身病。急性期要注意休息。

一、治疗 1、前葡萄膜炎的治疗 （1）抗病毒药物：对于此种病毒引起的前葡萄膜炎（包括小梁网炎），局部抗病毒治疗的作用目前尚有争议。有人认为它没有或仅有很小的治疗作用。最近有人进行了对比研究，发现口服阿昔洛韦具有一定的治疗效果，常用口服剂量为400～800mg，3～4次/d，但有关口服阿昔洛韦治疗是否能预防眼带状疱疹的眼部并发症目前仍有争议。 （2）糖皮质激素：水痘-带状疱疹病毒性前葡萄膜炎最常用的治疗方法是糖皮质激素滴眼剂点眼，也应使用非甾体消炎药滴眼剂点眼。对于严重的炎症可给予0.1％地塞米松滴眼剂点眼，6～10次/d，轻度至中度的炎症则应每天点眼3～5次，或选用作用较弱的糖皮质激素滴眼制剂。不同的患者需要治疗的时间不同，治疗应根据患者炎症的活动性及其严重程度而定。值得注意的是，此种虹膜睫状体炎所致的KP可以存留相当长时间，一些患者在前房炎症消退后1年甚至更长时间内仍可有KP存在。因此，有KP存在并不意味着患者有活动性虹膜睫状体炎。此外虹膜睫状体炎所致的血-房水屏障功能破坏也往往存在相当长的时间。前房炎症细胞消失数月或更长时间后，血-房水屏障功能还可能没有完全恢复，患者往往出现持久的轻微的前房闪辉，应特别注意勿将此种体征误认为有活动性炎症，以避免过久和过多地使用糖皮质激素滴眼剂。在有树枝状角膜炎时，糖皮质激素滴眼剂应禁用或在其痊愈后始给予应用。 （3）睫状肌麻痹药：睫状肌麻痹药是治疗此种前葡萄膜炎的重要药物之一，尽管此种炎症不易引起虹膜后粘连，但睫状肌麻痹药可通过解除睫状肌的痉挛、改善血液循环而促进炎症的恢复。常用的为2％后马托品眼膏，1次/d，或隔天1次，如患者的炎症轻微，可给予托吡卡胺滴眼剂，1天点眼1次或隔天点眼1次。

主要并发症是急性神经炎和疱疹后的神经痛。急性视神经炎中医称之为暴盲，暴盲是指眼外观端好，猝然一眼或两眼视力急剧下降，甚至失明的严重内障眼病。巨细胞病毒性视网膜炎是一种缓慢进展的疾病，几乎均发生于有免疫功能受抑制的患者。患者的玻璃体炎症反应轻微，视网膜动脉炎也很轻微，病变可发生于视网膜的任何部位。

1、银花菊花茶：银花50克，菊花50克，绿茶20克。上药混合共为粗末，用纱布分装成袋，每袋15克。每次1包，代茶饮用。可清凉解热、疏风明目。用于头眼胀痛、目睛红赤者。 2、蔓荆子粥：蔓荆子15克，粳米50克。将蔓荆子捣碎，加水500毫升，浸泡后煎取汁，入粳米煮粥，空腹食用。每日1剂。可辛凉解散，用于目赤头痛者。 3、青葙子茶：青葙子15克，绿茶5克。将青葙子和绿茶置于纱布袋中，沸水泡10分钟饮用。每日1剂。可祛风热、清肝火、适用于目赤肿痛者。