视网膜前膜

膜的本质是由来自于视网膜的细胞及其各种衍生物或代谢产物所构成。根据临床和细胞学研究，原发性黄斑前膜的形成主要与玻璃体后脱离和来自视网膜的细胞向黄斑区迁移积聚有关，这些细胞能形成具有收缩能力的纤维膜。 1、玻璃体后脱离：临床所见原发性黄斑前膜绝大多数(80％～95％)发生于玻璃体后脱离之后，此符合老年性玻璃体变化的规律，故多见于老年。在玻璃体后脱离的过程中，由于玻璃体对视网膜的牵引作用，拉松了视网膜内界膜，刺激了视网膜表面的星状细胞，使之能透过 受损的内界膜向视网膜内表面迁移；另一方面，视网膜表面由于失去玻璃体附着后，有利于视网膜表面细胞增殖并向黄斑区迁移。再者玻璃体后脱离后，残留于黄斑部表面的薄层玻璃体后皮质及其中的玻璃体细胞，促使视网膜表面细胞向黄斑部迁移和滞留。 2、细胞迁移：用免疫组化及电子显微镜的检查方法，对黄斑前膜的细胞及细胞外成分作了分析研究。在原发性黄斑前膜中的主要细胞成分是Müller细胞，它们可穿越完整的内界膜。其次是色素上皮细胞，可能具有穿越无孔视网膜的能力，或通过周边部细微裂孔向视网膜内表面迁移。另一些细胞包括成纤维细胞、肌原纤维母细胞、神经胶质细胞、透明细胞、周细胞和巨噬细胞，这些细胞可能来自视网膜血循环，有的属于玻璃体内自身的细胞成分。细胞外基质来自血-视网膜屏障破损处的血浆，或由迁移至视网膜表面的色素上皮合成。视网膜前细胞通过这些物质相互连接并形成纤维性膜组织，其中的肌原纤维母细胞的收缩可引起膜的收缩，从而牵引视网膜，引起一系列病理改变和临床症状，黄斑前膜治不好有致盲危险。

一、症状 黄斑前膜的常见症状有视力下降、视物变小、视物变形和单眼复视。疾病早期可无症状。当黄斑前膜影响到黄斑中心凹时可出现视力改变，通常为轻度或中度下降，很少低于0.1。当出现黄斑部水肿皱褶时，可引起明显的视力下降或视物变形，Amsler方格表可查出视物变形。当发生玻璃体完全后脱离、黄斑前膜与视网膜分离时，症状可以自行缓解，视力恢复，但这种情况比较少见。 视功能受影响的原因包括以下几个方面： 1、混浊的黄斑前膜遮挡中心凹； 2、黄斑区视网膜受到牵引而变形； 3、黄斑部水肿； 由于黄斑前膜的牵引导致局部视网膜缺血。症状的严重程度与黄斑前膜的类型相关，如果黄斑前膜比较薄，95％的患眼可以维持0.1以上的视力，通常在0.4左右。 二、体征 黄斑前膜的眼部改变主要在眼底黄斑部。多数病例伴有玻璃体完全性或不完全性后脱离。此外，黄斑前膜多发生于老龄人群，常有不同程度的晶状体混浊或晶状体核硬化。 在疾病早期，黄斑前膜为一层透明的膜组织，附着在视网膜表面，表现为后极部一些区域呈丝绸状、闪烁或漂移的视网膜光反射。下方局部视网膜略水肿、变厚，有时用裂隙光斜照可见到视网膜表面大血管在视网膜色素上皮层上的投影。此时，黄斑中心凹一般未受侵犯，多不影响视力。 当黄斑前膜组织增厚、收缩时，可牵引视网膜使其表面形成皱褶。这些皱褶形状不一，可以表现为纤细的线状条纹，由1个或多个中心放射状散开；也可以表现为不规则排列的宽带状条纹。增厚的黄斑前膜逐渐由早期的半透明状变为不透明或灰白色，呈团状或条带状爬行于视网膜表面。有时可见这些条带离开视网膜，悬浮于玻璃体后间隙内，或呈桥状黏着在远处的视网膜表面。 视网膜受到牵引后，可见视盘颞侧血管弓的小血管变形、扭曲，甚至血管弓向心性收缩，黄斑无血管区面积减小。晚期，视网膜大静脉可变暗、扩张或变形。有时黄斑区视网膜还可见细小的棉絮斑、出血斑或微动脉瘤。如果黄斑前膜偏中心，其牵引将导致黄斑区移位。如果增厚的黄斑前膜不完整，可形成假性黄斑裂孔(pseudohole)，缺损的部位呈暗红色外观。 多数黄斑前膜都局限在视盘和血管弓范围内，极少数病例可超越血管弓，甚至达赤道部。根据眼底改变及眼底血管造影可以明确诊断。

一、FFA检查 FFA能清晰地显示黄斑区毛细血管拱环的形态，病变小血管的变形、扭曲现象，以及来自病变区域的异常强荧光、荧光遮蔽或点状、不规则状的荧光渗漏。 在黄斑前膜早期，眼底表现仅有玻璃纸或丝绸样反光，尚未出现视网膜被牵引造成的改变，这时荧光血管造影一般无明显异常改变。有时能发现RPE损害造成的透见荧光。 随着疾病的发展，黄斑区视网膜被牵引而出现一系列的病理生理改变，荧光血管造影表现主要有： 1、黄斑区的小血管受黄斑前膜的牵拉，迂曲蛇行或变直。黄斑拱环变小、变形或移位。根据血管被牵拉的程度，Maguire等将黄斑前膜的眼底荧光血管造影表现分为4级，所代表受影响血管范围分别为1个象限、2个象限、3个象限和4个象限。视网膜大血管很少有异常表现。 2、在进行性发展的黄斑前膜中，由于膜的牵拉使血管屏障受损，出现染料渗漏，有时还可见膜染色。 3、有黄斑囊样水肿者呈星形或花瓣状渗漏。由于黄斑区被牵引，黄斑囊样水肿多不典型，呈不规则的荧光积存。 4、如果黄斑前膜较厚，可表现为不同程度的荧光遮蔽。极少数情况下，局部视网膜浅层伴随微小出血斑，也表现为荧光遮蔽。 二、OCT检查 光学相干断层成像是20世纪90年代研制出来的一种新型非接触性、非侵入性断层成像技术。采用光反射进行测量，其轴向分辨力高达10m，能显示眼后段的显微形态结构，类似于活体组织病理学观察。OCT检查对黄斑前膜的观察非常直观、确切，显示率达到90％以上，可以诊断菲薄的透明黄斑前膜，提供黄斑前膜及其深部的视网膜切面特征，分析黄斑前膜的位置、形态、厚度及与视网膜玻璃体的关系，确定是否存在黄斑囊样水肿、全层孔、板层孔或假性黄斑裂孔，以及是否存在黄斑区浅脱离。

1、用眼不宜过度疲劳。 2、少提重物。 3、预防近视眼的发生。 4、少做剧烈活动。 5、患近视眼的病人应定期到医院检查，尤其是眼底不好的近视眼患者。 6、防止眼外伤。

一、可以手术治疗： 手术适应证及手术时机：黄斑前膜的手术治疗并无统一标准。手术与否取决于患者症状、视力下降程度、视力要求、是否伴随眼部其他疾病、年龄以及对侧眼情况等。 以下几种情况可考虑手术： 1、视力在0.1或以下，不伴随永久性黄斑损害。 2、视力0.4以上，但有严重的复视、视物变形等症状(要求更好的视力效果的患者，可由熟练的术者尝试手术)。 3、视力较好，但荧光造影显示已有荧光素渗漏或黄斑部水肿。 4、视网膜脱离术后的黄斑前膜应待其稳定，无活动性收缩后方可手术。 二、可以选用中医治疗： 中医“视清光明疗法”对治疗黄斑前膜患者，在临床诊治上效果显著。因为它融入了中医几千年医道之精华，从疾病的病因病机出发，调节脏腑、疏通经络、补益气血，辩证治疗，既要让患者达到"治已病"的效果，还要实现"治未病"的目的。针对每位患者的体质特征和症状差异，因人而宜，因证而异的选取不同穴位、方剂，制定不同治疗方案。 主要包含以下三个过程： 1、第一阶段、修复期(初步控制眼部黄斑前膜病情，让患者的黄斑前膜症状基本得到有效控制，并达到逐渐好转的目的)； 2、第二阶段、恢复期(恢复初期：眼部能力增强，临床症状消失。恢复中期：渗透激活修复，产生修复受损细胞的关键物质。恢复后期：使受损部位慢慢恢复活力，逐渐恢复健康)； 3、第三阶段、巩固期(通过进一步巩固治疗，让患者黄斑前膜临床症状全部消失，使眼部功能恢复到正常状态)。

常见症状有视力下降、视物变小、视物变形和单眼复视。黄斑前膜增厚可以造成视网膜变形、 水肿 、小出血斑、棉絮斑及局部浆液性视网膜脱离 。

1、饮食是维持人体生命最重要的物质基础，饮食对眼病恢复也有一定的影响，眼病患者适当注意饮食宜忌，但不主张绝对忌口。凡眼病患者忌烟、酒、辛、辣、炸、烤等食物，宜食熟软易消化之食品。 2、饮食应注意质量、数量、进食时间和速度等。质量上根据不同体质特点选用不同的饮食，一般而言，阳盛阴虚者，忌食辛辣之品或壮阳之物，以免助热生火或耗液伤津，致眼部出现红肿疼痛等症。风热、实热、阴虚火旺眼病，湿热眼病热重于湿者，忌食烟、酒、葱、蒜、姜、辣椒，少食焦烤油爆之品，以免灼津耗精伤血，助热生火。平时饮食宜偏清淡，尤其是实热眼病，可食带凉性的素菜与水果，如马兰头、冬瓜、梨、香蕉、西瓜等。阳虚阴盛体质者，则少食生冷，以免滞脾碍胃，致生化乏源，目失濡养。脾虚湿泛眼病，忌油腻生冷及不消化食物，一般宜食富于营养，又易于消化的食物。肝虚雀目，则适当增加动物肝脏、牛奶、蛋黄。忌暴饮，应少量多次饮水。要控制饮食。可多吃海带、海蜇皮、紫菜、山楂等。胞睑、湿烂、黑睛生翳等证候的患者，勿食腥味的食物。眼疾缠绵或久病体虚，可用荤补如动物肝类、鱼虾、海味、瘦肉等，但勿食太油太滋腻之食物。肥胖之人应避食肥甘，以免助湿生痰，而以清淡低脂类为宜。饮食应讲究卫生，进食以八成饱为宜，进食时间要有规律，忌饥饱无常。