药物相关性青光眼

一、发病原因 不同程度的局部或全身使用了糖皮质激素。 二、发病机制 1、GIG发病机制几种学说 (1)糖胺多糖学说：GAGS有很强的吸水性，正常时少量存在于房角小梁网细胞间质中，可被玻璃酸酶水解。GC能稳定溶酶体膜，从而抑制玻璃酸酶释放，导致过多的GAGS蓄积于房角组织中，引起生理性水肿，阻碍房水流出，使眼压升高。此学说不能解释个体对GC的敏感性差异及某些晚期GIG患者停用GC后眼压仍不恢复的现象。 (2)吞噬细胞学说：小梁内皮细胞有吞噬功能，可帮助清除房水中的碎屑。GC能抑制其吞噬作用，使房水中的碎屑沉积于小梁网中，阻碍房水流出。此假说虽得到房角超微结构研究支持，即在GIG者小梁上存在无定形，纤维状及线状物质沉积，但不能解释动物发生GC性高眼压时小梁超微结构并无上述变化的现象。 (3)遗传学说：有人认为对GC的眼压反应是由遗传基因决定的，人的基因可分为GC高反应基因PH及低反应基因PL，如为PHPH，则呈高度眼压反应。如为PLPL，则呈低度眼压反应或无反应。正常人66％～70％为PLPL，26％～29％为PHPL，4％～5％为PHPH。POAG者对GC不仅特别敏感，而且几乎均为中度到高度反应。遗传假说与对孪生子的研究及GC诱发高眼压反应的重复试验等结果不符。 2、GIG发病机制研究进展 (1)糖皮质激素受体与细胞敏感性关系：细胞对GC的敏感性受到细胞变异、GR修饰因子、GR活性、数量及GR自身调节机制等影响。细胞变异时，如白血病细胞，对GC的敏感性发生了变化。 对GC的敏感性差异，可能与房水流出道细胞中GR数量及亲和力以及与机体其他组织中的不同有关，测定兔虹膜、睫状体细胞及肝细胞中的GR，发现前者GR数量约为后者2倍，但亲和力相同。Paul等以可的松对3H-胸腺嘧啶掺入细胞影响作为细胞对GC敏感性的指标，结果两组细胞对GC敏感性无差异。有人研究POAG患者小梁培养细胞中可的松代谢时，发现因3-氧化还原酶活性减少，导致5-β双氢可的松的积蓄。此物对GC引起的GR核转移有促进作用，从而显著地增强细胞对GC的敏感性。

采用皮质类固醇治疗出现眼压升高最早可在用药后1周内或可迟至数年出现眼压升高，对长期使用皮质类固醇治疗者必须定期观测眼压，可悲的是许多皮质类固醇青光眼患者往往因眼部的小问题长期应用激素而无任何警惕性，另外在国内市场上仍有含激素（地塞米松）的消炎眼药水出售，医师对红眼患者长期给予此类药物的处方，需要提醒患者有可能引起眼压升高的危险，并嘱咐患者需定期测量眼压。 皮质类固醇青光眼通常与开角型青光眼极相似，其临床表现随患者的年龄而不同，如果发生于婴幼儿，可出现类似于先天性青光眼的表现，角膜直径增大，呈雾状水肿，后弹力层断裂，视盘生理凹陷扩大，与此相反，成年人晚期可出现典型的青光眼性视盘和视野改变，而房角是开放的，个别病人可出现急性青光眼的症状，但房角镜检正常，如为全身或双眼应用皮质类固醇，则双眼的眼压升高，如为单眼滴用，则该眼的眼压升高。

1、眼压测量：眼压呈较慢上升态势，并与激素用量和时程一致，房角镜检查提示房角处于开放状态。 2、视野检查：在患青光眼后会有很多危害，其中损害之一就是视野缩小，所以视野也是要检查的，现在视野检查都是全自动视野检查，能把很微弱的视野的变化都能够体现出来。

首先注意不要滥用皮质类固醇药物，特别是对原发性开角型青光眼患者及其子女，高度近视眼以及对皮质类固醇呈高敏反应者，更应慎重。对于病情需要者，在使用皮质类固醇的同时，注意观察眼压，并选用对眼压影响较小的皮质类固醇药物，以防止发生皮质类固醇性青光眼。

最重要是认识并尽早处理皮质类固醇性青光眼。任何采用皮质类固醇激素治疗的患者，均需定期测量眼压，关键在于预防。如若发现眼压升高，应改用非甾体性抗炎药物，尽量用较少可引起眼压升高的激素类药物，或改用对眼压影响较小的类固醇激素如0。05％氟米龙，1％甲羟松，停用长效作用的皮质类固醇激素，如地塞米松或泼尼松龙眼水。不应让患者自行在市场上购买激素，医师给患者开激素处方时，药物量应尽量少些。一旦考虑为皮质类固醇性青光眼，应立即停止皮质类固醇的使用，观察数周后眼压常可自行下降。如果眼压一旦升高需用降眼压药物治疗，因为无对抗皮质类固醇的眼药。 较为难做决定的是慢性葡萄膜炎用皮质类固醇激素治疗伴眼压升高时，是否因皮质类固醇导致或因炎症本身引起的眼压升高，通常此时应增大激素用量数天，以抑制炎症反应，若随着激素用量增加眼压下降，则不是皮质类固醇反应者，而多系炎症所致的眼压升高；如果眼压保持原水平或升高，则激素的反应可能因房水引流受阻或房水分泌增多所致，应及时将激素减量。可减少滴药次数或另用对眼压影响较小的药物。如若仍需使用激素，应同时使用降眼压药物。 对于病程长，停用皮质类固醇后使用抗青光眼药物仍不能控制眼压的皮质类固醇性青光眼，应采用滤过性手术。手术后为了控制炎症反应，防止滤道的瘢痕形成，仍可局部滴皮质类固醇，或结膜下注射，但需密切观察眼压情况。

除了上述表现外，长期使用糖皮质激素还可出现以下眼部改变，包括：后囊下型白内障、上睑下垂、瞳孔散大、眼睑皮肤萎缩、眼部感染、伤口愈合延迟和角膜溃疡。其中后囊下型白内障为最常见的表现。国内统计的120例糖皮质激素青光眼中有85％的病例合并有此类白内障。

1、应增加富含粗纤维食物的摄入，多吃富含维生素a、b、c、e的食品，如新鲜蔬菜、水果，适量猪肝、鱼、肉、粗粮、植物油等；多吃枸杞子、花生、核桃、豆浆等补益肝肾的食品。 2、如果患者的血糖正常，可服用蜂蜜、西瓜、丝瓜等，因为这些食品具有利尿的作用，可加快眼内房水的吸收、减少房水的生成，有利于降低眼压。