史-约综合征

1、发病原因 Stevens-Johnson综合征的发生与多种因素有关，如全身用药、局部用药、感染、恶性肿瘤和胶原血管性疾病等。 2、发病机制 在Stevens-Johnson综合征中，引起免疫反应的诱导因素尚不明确。虽然药物在Stevens-Johnson综合征的发生中起着重要作用，但其临床特点和实验研究并不支持它是一种速发型超敏反应。感染因素在其发病机制中的作用也尚未确定。 Stevens-Johnson综合征的急性期，可出现OKT4细胞的大量删除现象。毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征皮肤的主要浸润细胞就是OKT4亚群。Langerhans细胞也可能起到抗原递呈细胞的作用或者是产生某些淋巴因子，而这些淋巴因子趋化T辅助细胞进入这些部位。毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征患者水疱内液体中的CD8淋巴细胞数量明显增加。这些淋巴细胞缺乏CD45RA而具有高水平CD29，这表明它们是致敏性细胞毒性T细胞，可能是重要的调节细胞和效应细胞。IFN-γ1b可能具有促进多形性红斑形成的作用，针对抗原刺激而产生的IFN-γ可以促进细胞黏附分子的表达，而这些细胞黏附分子能够使杀伤性T细胞与表皮细胞相结合。 毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征患者的HLA-B12的阳性率明显增高。在磺胺类药物相关性毒性表皮坏死溶解患者，HIA-B12、HLA-DR7和HLA-A29的出现率显著上升。目前还难以确定毒性表皮坏死溶解是否与遗传因素有关系。

多形性红斑型Stevens-Johnson综合征的临床表现多种多样，但一名患者只有一种表现，局部病变的直径常<3cm，所累及的皮肤区域不超过20％，该型病变发病突然，常出现在手脚的背侧和前臂，腿，脚掌，足底表面，其早期表现为环形红斑和丘疹，并能继发靶器官的损伤，某些损伤能够相互融合成囊泡或水疱，也可出现荨麻疹斑，这种病变的持续时间通常不会超过4周，全身性症状包括发热，咽痛，不适，关节痛和呕吐，水疱性病变可累及口咽部黏膜，结膜，生殖器黏膜，唇，内脏，多形性红斑型Stevens-Johnson综合征病变所累及的皮肤面积小于20％。 毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征的前驱症状包括不适，发热，结膜和皮肤的烧灼感，出疹常呈麻疹样，而且可累及面部和肢端，病变在后期可以相互融合，从而导致大的水疱形成和皮肤剥脱，毒性表皮坏死溶解的特点是皮肤的受损面积超过20％，口腔黏膜，唇黏膜，生殖器黏膜和结膜也可受累，还可出现发热，白细胞增多，肾功能衰竭，肺栓塞，胃肠道出血，脓毒血症等现象。 1、眼部早期表现 Stevens-Johnson综合征时可发生非特异性结膜炎，但结膜炎常出现在皮肤受累之前，15％～75％的Stevens-Johnson综合征患者还会发生双侧卡他性，化脓性和假膜性结膜炎，另外可有严重的前葡萄膜炎，在该综合征的急性期可出现角膜溃疡，其持续时间一般为2～4周，Stevens-Johnson综合征仅累及单眼的病例较少见。 2、慢性眼病 由于炎症反应的存在，在慢性期常有结膜瘢痕形成，在球结膜和睑结膜发生粘连时，可出现眼眶囊肿，结膜杯状细胞破坏所引起的泪道瘢痕化可能导致泪膜异常，如果患者没有泪道瘢痕化，那么可能出现畏光，这些患者的泪膜异常多由黏液层缺乏，角膜干燥所引起，睑内翻和倒睫能够引起角膜上皮缺损，角膜病变不是急性炎症的初期表现，而是杯状细胞功能障碍，倒睫和干眼症所引起的。 3、继发性眼部表现 少数的Stevens-Johnson综合征患者可出现与倒睫，睑内翻，角结膜炎和睑缘炎无关的继发性结膜炎症，这种结膜炎可持续8天～5周。

1、可行HLA-B12，HLA-DR7，HLA-A29相关的实验室检查：以资与毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征相鉴别。 2、眼部的组织病理学改变：多形性红斑型Stevens-Johnson综合征患者急性期眼部可出现非特异性的炎症反应，同时可发生广泛的小动脉和小静脉坏死，伴有胶原的纤维素样变性，在疾病的慢性期，角膜，结膜和眼睑的瘢痕化比较明显，Stevens-Johnson综合征的结膜活检发现存在杯状细胞缺失的现象，在Stevens-Johnson综合征的急性期是以非特异性炎症细胞浸润为特征的，可累及结膜的上皮下层，在上皮下的微血管内发现存在循环免疫复合物，在Stevens-Johnson综合征时可有基底部上皮细胞的增殖，而且结膜细胞增殖的程度与疾病的严重程度有一定的关系。 3、皮肤的病理学改变：多形性红斑可发生表皮与基底膜分离的现象，也可有内皮水肿，淋巴细胞-组织细胞的血管周围浸润出现，在药物关联性Stevens-Johnson综合征还可出现嗜酸性粒细胞的增加，毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征与多形性红斑型Stevens-Johnson综合征的病理学改变相似，真皮血管可出现明显的内皮水肿现象，最先出现的改变是真皮表皮接合部的空泡样改变，并可进一步发展成真皮表皮分离和表皮下水疱形成，真皮层的主要炎症细胞能够诱导辅助性T淋巴细胞亚群，免疫球蛋白和补体的沉积并不显著。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。 1、卧床休息注意口腔、眼、鼻、耳及外阴等黏膜部的卫生及护理，特别注意防止眼睑粘连及继发性感染。 2、注意电解质紊乱加强支持疗法如高蛋白、高维生素饮食，必要时适当补液或少量输血。 3、具体饮食建议需要根据症状咨询医生，合理膳食，保证营养全面而均衡。饮食宜清淡，戒除烟酒，禁食辛辣刺激性食物。 4、用药前应详细问病史，防止致敏药诱发和加重病情。

一、治疗 1、全身性治疗：毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征的治疗比较困难。这种患者的病变较严重且需要特殊的护理和药物治疗，特别关键的是对体液平衡、呼吸功能、营养状态的监护和病变部位的细致护理。这种患者应当送到重症监护病房治疗。维持患者的体液平衡也是至关重要的。 50％以上的毒性表皮坏死溶解患者死于脓毒血症，因此炎症的控制是十分关键的。一般认为对培养阳性的脓毒血症患者应根据药物敏感试验的结果选择抗生素。局部的脱落皮肤可使用硝酸银溶液湿敷。生物性覆盖物如尸体皮肤、猪皮、羊膜在局部的遮盖能够起到减轻疼痛、预防感染的作用。 糖皮质激素在Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解患者的应用，目前尚有争议。某些研究结果表明，高剂量的糖皮质激素可能会改善坏死溶解，并促进患者的痊愈。全身应用糖皮质激素的剂量可达：泼尼松40mg/d或甲泼尼龙750mg/d。由于缺乏糖皮质激素疗效的确切证据，所以另外一些学者认为对皮肤病变严重的病例不应使用糖皮质激素，而且糖皮质激素并不能影响患者的预后。某些患者甚至在使用糖皮质激素后可能出现病情恶化的现象。 Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解的病程变化较大，因此也使得糖皮质激素的使用更加困难。由于激素应用存在各种并发症如感染、胃肠道出血、创口愈合不良、病程延长和脓毒败血症，所以糖皮质激素在重症Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解患者的应用要具体情况具体分析。 2、眼部治疗：在Stevens-Johnson综合征的急性期，应保持眼部清洁。这包括结膜囊的频繁平衡盐液冲洗和预防性的抗生素使用。另外，人工泪液的频繁点眼也有利于维持角膜上皮的完整性。对Stevens-Johnson综合征引起的前葡萄膜炎可考虑使用环磷酰胺。

可以并发严重的前葡萄膜炎、角膜溃疡、睑内翻、睑球粘连、角膜血管化和泪膜不稳定等。 1、前葡萄膜炎：是一组累及虹膜和（或）前部睫状体的炎症性疾病，临床上表现为3种类型，即虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎。 2、角膜溃疡：角膜是眼球最前面的一层透明的薄膜，经常暴露在空气里，接触病菌机会多。常因异物等外伤，角膜异物剔除后损伤以及沙眼及其并发症、内翻倒睫刺伤角膜，细菌、病毒或真菌乘机而入，引起感染而发生角膜溃疡。此外，如结核引起的变态反应、维生素A缺乏、面瘫及眼睑疤痕致眼睑闭合不良均可引起角膜溃疡。 3、睑球粘连：系眼睑与球结膜及角膜的粘着状态。

蛋白、高维生素饮食，必要时适当补液或少量输血。具体饮食建议需要根据症状咨询医生，合理膳食，同时还要注意食品可口，易于消化吸收，保证营养全面而均衡。饮食宜清淡，戒除烟酒，禁食辛辣刺激性食物。