巨乳头性结膜炎

一、发病原因 多与配戴亲水性接触镜、青光眼滤泡、暴露的角膜缝线、义眼、巩膜扣带突出和带状角膜病变有关。终止戴镜和经过药物治疗后可以痊愈。 二、发病机制 1、机械和沉积理论一般认为GPC是伴随配戴接触镜和眼部假体而发生的一种疾病。最近发现暴露的角膜缝线和其他突出物(如突出的巩膜扣带)也可引起GPC的发生。在上述情况下，瞬目的频率可能超过了正常的频率(每天大约2万次)。因此，有人认为异物伴随瞬目动作机械性创伤了上睑结膜。 （1）接触镜表面的沉积物也可造成眼睑的创伤。Fowler等发现由GPC患者配戴接触镜的沉积物超过接触镜表面积的90％，而无症状患者仅为5％。特别是软性接触镜，可以集聚甚至专业技术人员也不能清洁的沉积物。这些沉积物包括：黏液、细胞碎屑和细菌等。使用去除蛋白制剂清洁镜片后，患者的症状可以消失并长达2个月。使用酶制剂(如木瓜蛋白酶)去除蛋白后可以增加对镜片的耐受性。另外镜片材料的透气性也可以影响GPC的发生率。 （2）最近其他研究结果提示睑板腺炎和睑板腺功能低下与GPC也存在着一定的关联性。一种可能性是睑板腺功能障碍及其所造成的泪膜不稳定和眼干燥共同促使了镜片对结膜造成的机械性外伤。有证据表明，GPC患者泪液的乳铁蛋白浓度下降。这种下降可能促使了大量的细菌及其产物在镜片的沉积，同时也促进了感染的发生，特别是葡萄球菌的感染。 2、Ⅰ型超敏反应Ⅰ型超敏反应在GPC的发病过程中可能起着一定的作用。有人发现在特应性和GPC之间存在着密切的关联性。 和其他形式的变应性结膜炎一样，已证实在GPC患者的上皮层存在有肥大细胞。在组织学上所观察到大部分肥大细胞处于脱颗粒状态。Henriquez等发现GPC患者结膜中30％的肥大细胞处于脱颗粒状态，而在VKC则有80％。泪液中游离IgE水平的升高也提示发生了Ⅰ型超敏反应，因为肥大细胞脱颗粒是由IgE的交联所触发的。与之相一致的现象是细胞浸润的类型。浸润的细胞有嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和嗜中性粒细胞。这些细胞是受肥大细胞释放的炎症介质以及后来释放的炎症性细胞因子所吸引。由肥大细胞所释放的血管活性物质和化学物质包括：组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素、类胰蛋白酶、糜蛋白酶、组织蛋白酶G、PAF、嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞趋化因子等。

一、GPC的初期症状 比较轻微，表现有轻度的刺激症状，稀薄的黏性分泌物和轻度的瘙痒感，如果不进行适宜的治疗，病情将逐渐加重，因黏性分泌物和蛋白覆盖镜片表面，可出现视力模糊，戴镜期间持续性的异物感迫使患者减少戴镜时间，当病情达到某一程度时，将迫使患者停止戴镜而就诊，去除镜片后的瘙痒感和睡醒后眼睑粘在一起也是GPC的常见主诉。 1、GPC进展比较缓慢，早期主要表现为上睑结膜轻度充血和增厚，随着疾病的进展，炎细胞浸润增加，结膜开始明显增厚和混浊，疾病早期的分泌物为细丝状，随着疾病的进一步加重，出现白色黏液性分泌物，通常位于下穹隆，连续配戴接触镜或与刺激物相接触，将导致结膜的进一步充血和炎症反应，睑结膜将出现乳头并逐渐增大，在正常生理状态下，乳头的直径小于0.3mm，巨乳头性结膜炎的乳头直径大于0.3mm，当乳头直径大于1.0mm时，即称为巨乳头。 2、有关乳头的外观和位置存在着较大的变异性，A1lansmith将上睑结膜分为3个区：1区为睑板上缘附近的结膜；3区为靠近睑缘的区域；介于两者之间的为2区，软接触镜相关性巨乳头结膜炎的乳头首先出现在1区，然后进展到2区和3区，而硬性区，然后进展到2区和1区，因暴露缝线，带状角膜变性和青光眼滤过泡而发生的GPC，其特征为在刺激区出现较大的簇状巨大乳头，这些体征提示慢性机械性刺激是这些病例发生巨乳头性结膜炎的重要诱发因素。 二、Allansmith根据GPC的临床表现将其分为4期 1、Ⅰ期：在早晨有少量黏液性分泌物，取出镜片时有痒感；镜片表面偶有沉积物；睑结膜外观正常，可伴有轻，中度充血。 2、Ⅱ期：黏液性分泌物和瘙痒感加重，对接触镜的感觉增加；镜片表面有沉积物；视力轻度下降；常在戴镜后几个小时即出现症状，患者戴镜能力下降或受到限制，裂隙灯检查见上睑结膜轻度充血，增厚，睑结膜可见大小不一的乳头，直径多在0.3mm以上，相邻的几个乳头可以融合，由于组织增厚而隆起，荧光染色后更清楚。

结膜囊分泌物细胞学检查可发现与过敏因素有关的嗜酸性粒细胞增多： 巨大的乳头被覆以增厚的，不规则且有许多隐窝的结膜上皮细胞，在许多病例可以观察到表层上皮糜烂和相应的荧光素染色，电镜下，可见上皮细胞大小各异，失去正常的多角形态，其表面的微绒毛呈扁平，簇状和分枝状，巨乳头性结膜炎的黏液分泌增加与乳头表面杯状细胞密度的增加无关，而与覆盖乳头表面的结膜表面积的增大有关，在乳头间的隐窝内常含有大量的非杯状细胞的黏液分泌细胞，这些细胞的分泌泡明显增加，巨乳头性结膜炎的典型特征是结膜实质层发生嗜酸性粒细胞，肥大细胞，嗜碱性粒细胞，淋巴细胞和浆细胞浸润，但是，在结膜上皮层内并不常见嗜酸性粒细胞，肥大细胞和嗜碱性粒细胞。

1、选择合适的角膜接触镜，并注意接触镜以及义眼的配戴时间，同时预防过敏性因素的作用。 2、该病属慢性变应性结膜炎如长期使用皮质类固醇滴眼液易致青光眼及眼部其他并发症，因此应在医生指导下使用此类药物，切忌自行购买长期使用。对于症状不能缓解，对角膜有磨擦损伤者可考虑手术切除及粘膜移植。

有关GPC的治疗原则如下： 1、减少沉积应使用表面活性剂对接触镜作定期的清洁，通常1次/d。在无菌、未含防腐剂的盐水内作充分的清洁，然后放置于无菌系统内。另外，应由技术员使用酶制剂对其沉淀的蛋白做清洁工作。对于义眼之类的假体，应每天使用简单的家用去污剂(如肥皂和儿童洗发剂)给予清洁。在无菌盐水和冷开水中做充分洗涤，然后干燥储存。有条件者，也可以使用接触镜的清洁液给予清洁。卫生习惯是防止GPC发生的重要因素。 2、减少接触时间GPC的症状通常属于时间依赖性，即结膜表面与异物接触的时间越长其症状就越严重。因此对于大多数接触镜配戴者，可以减少白天的戴镜时间。对于因社交或体育活动而配戴接触镜者，也应鼓励尽量减少在各种场合的配戴时间。对于配戴诸如义眼者，不要单纯从美容角度考虑问题，应该要求患者在晚间取出。 3、接触镜的配戴及其型别的优化配戴不合适的接触镜可以引起或促进GPC的发生。对于镜片的外形要给予适宜的关注，特别是镜片的边缘。边缘过度翘起的镜片易造成上睑结膜的创伤。与小直径镜片相比，较大直径的镜片也易造成上述状态。更换不同材料和设计的其他产品，如硬性透气接触镜、一次性接触镜和低含水量的甲基丙烯酸甲酯镜片等，也有助于疾病的改善。 4、药物治疗对于轻度和中度的病例，可以使用4％的色甘酸钠滴眼液治疗。对于重度晚期病例色甘酸钠并无显著疗效。色甘酸钠可以抑制嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞的活化。新型药物奈多罗米也可以减轻瘙痒感和减少黏液的分泌。奈多罗米也具有阻止炎性介质释放和炎症细胞活化的作用。洛多酰胺(iodoxmide)是另一类肥大细胞稳定剂，在活体与色甘酸钠具有同样的效果，但起效快。非甾体类抗炎药如舒洛芬(噻丙吩)，对于GPC的治疗具有一定的益处。其主要作用是抑制前列腺素合成。

巨乳头性结膜炎是一种主要累及上睑结膜的非感染性免疫性炎症反应。因该病上睑结膜表面存在“巨大”乳头(直径≥1.0mm)而命名。GPC的初期症状比较轻微，表现有轻度的刺激症状、稀薄的黏性分泌物和轻度的瘙痒感。如果不进行适宜的治疗，病情将逐渐加重。因黏性分泌物和蛋白覆盖镜片表面，可出现视力模糊。戴镜期间持续性的异物感迫使患者减少戴镜时间。当病情达到某一程度时，将迫使患者停止戴镜而就诊。去除镜片后的瘙痒感和睡醒后眼睑粘在一起也是GPC的常见主诉。目前并没有发现相关的并发症。

巨乳头性结膜炎除了常规的治疗外，还应根据不同的症状，有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的饮食标准。