视网膜动脉阻塞

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在阻塞之前，可先有血管痉挛，病人有一过性黑朦，为时几秒钟或几分钟，如为分支血管阻塞，它所供应的视网膜因功能丧失将出现视野缺损，阻塞时间很短者，视力和视野缺损可以部分恢复。 根据视网膜动脉阻塞部位分为中央总干阻塞，分支阻塞，前毛细血管小动脉阻塞和睫状视网膜动脉阻塞。 1、视网膜中央动脉阻塞：阻塞部位在筛板附近或筛板以上部位，根据阻塞程度可分为完全性和不完全性阻塞，完全性者症状严重，发作迅速，视力可突然丧失，甚至降至无光感，部分患者（24％）有先兆症状，即曾经有突然单眼出现一过性黑矇，数秒或数分钟后视力恢复的病史，反复多次发作，最后视力突然丧失，眼部检查瞳孔开大，直接对光反射消失或极度迟缓，眼底检查后极部神经纤维层和神经节细胞层由于雾样肿胀而增厚，尤以后极部黄斑区节细胞数量多的地区明显，视网膜乳白色弥漫水肿混浊，一般出现在阻塞后1～2h，也有报告发生在阻塞后10min者，由于脉络膜循环正常，透过菲薄的黄斑组织可见脉络膜血管呈现的红色，故黄斑区呈樱桃红点，如有睫状视网膜动脉供应，则该区视网膜呈一舌形橘红色区；如果这支睫状视网膜动脉供应黄斑，则中心视力可以保留，视盘色淡，如同时合并有缺血性视盘病变，则颜色更淡，边界模糊，轻度水肿，视网膜中央动脉及其分支变细，管径不规则，小动脉几乎不可辨认，指压眼球引不出动脉搏动，静脉管径也变细，血流停滞呈节段状，可在血管内来回移动，有的患者有少许火焰状出血和少量棉絮斑，视野可完全丧失，呈管形视野，或颞侧留一小片岛状视野，ERG检查在完全性阻塞者呈典型的负相波，由于b波起源于内核层，故b波降低，而a波起源于感光细胞层，由脉络膜血管供应，故呈现负波型，发病2～6周后，视网膜水肿逐渐消退，视网膜内层恢复透明呈暗红色调，黄斑区樱桃红点消退，出现脱色素和色素增生，由于视网膜内层萎缩，视网膜水肿消退后视功能也不能恢复，视网膜中央动脉和静脉均变细，可伴有白鞘，有的动脉呈银丝状，视神经萎缩，视盘色苍白，极少数病人同时合并有视网膜中央静脉阻塞，可见视网膜有大片出血，血管隐没于水肿的视网膜组织中，容易漏诊动脉阻塞，根据患者视力突然下降至无光感或手动可以鉴别，静脉阻塞一般不如动脉阻塞视力下降迅速而严重。

一、眼底表现：阻塞超过几分钟之后，眼底将出现贫血性坏死，视盘色白，边缘模糊，视网膜后极部呈弥漫性乳白色水肿，黄斑区因视网膜组织单薄，脉络膜毛细血管层透露呈现“樱桃红斑”，是为本病的典型体征，一般两周后视网膜水肿消退，但视网膜动脉细小如线，视盘更为苍白，视力不能恢复。 二、视网膜动脉阻塞的荧光血管造影表现 1、中央动脉阻塞时，动脉无灌注，分支动脉阻塞时，血流在分支的某一点中断或逆行充盈（阻塞动脉远端的染料灌注早于动脉阻塞点的近端），后期阻塞点具有高荧光。 2、充盈迟缓，视网膜动脉完成循环时间在正常约为1～2秒，而在受阻动脉可延长到30～40秒。 3、黄斑周围动脉小分支无灌注，数日后造影可见动脉血流重新出现。 在动脉阻塞后数小时内，视网膜电图（ERG）的b波迅速减退。 荧光造影检查，除视盘区外视网膜毛细血管床不灌注，视网膜动脉充盈缓慢。 三、血液流变学检查：可了解血液的黏稠度。 四、病理学改变：视网膜中央动脉一旦阻塞，血流中断，视网膜神经上皮层内层立即缺氧及坏死变性，其严重程度和速度，与阻塞是否完全相一致，据实验报道完全阻塞后3h作组织学检查，已可见到神经上皮层内层细胞膜破裂，核染色质堆积，细胞自溶及液体脱失，此后毛细血管管壁内皮细胞及壁间细胞变性，留下大片无细胞，无功能的毛细血管区，视网膜内层细胞坏死被吸收后，为神经胶质所代替。 荧光素眼底血管造影（FFA）检查：因造影与阻塞发生相隔时间，阻塞部位和程度不同，阻塞后血循环代偿与重建情况不同，以致造影所见各异，从动脉完全无灌注，迟缓充盈，小分支无灌注直至充盈完全正常等几种情况均可见到，一般常有下列数种表现：

起病90分钟内及时就医者，可部分恢复视力，否则超过4小时者，视力常遗留永久损害，很难恢复，预后不佳。 本病与全身血管疾病有关，应注意控制高血压、动脉硬化，避免情绪激动，眼部手术中和术后注意控制眼压，及时发现及时处理。 应避免经常食用过多的动物性脂肪和含饱和脂肪酸的植物油，如：肥肉，猪油，骨髓，奶油及其制品，椰子油，可可油等；避免多食含胆固醇较高的食物，如：肝，脑，肾，肺等内脏，鱿鱼，牡蛎，墨鱼，鱼子，虾子，蟹黄，蛋黄等，应食用低胆固醇，低动物性脂肪食物，如：各种瘦肉，鸡，鸭，鱼肉，蛋白，豆制品等。

必须争分夺秒地紧急抢救，以解除血管痉挛和使动脉内的栓子冲到较小的分支，缩小视网膜受损范围，可用血管扩张剂，如吸入亚销酸异戊酯；含化硝酸甘油片；球后注射普鲁卡因，乙酰胆硷或妥拉苏林；还可反复按摩眼球或行前房穿刺、以期降低眼压，促使血管扩张；亦可试用高压氧治闻（5％CO2、95％O2，减少组织缺氧）。近年来有用链激酶、尿激酶或纤维蛋白溶解解酶，以溶解血栓者。丹参注射液2～4毫升，肌肉注射，每日一次，有扩张血管，活血化瘀，理气开窍作用。中药治则是活血通络为主，兼以理气化瘀，方用四物汤加减。 对发病时间较短者应按急诊处理，发病48h内处理最好，否则治疗效果不佳。 1、降低眼压：使动脉灌注阻力减小。可采取按摩眼球，至少1min，使眼压下降，或作前房穿刺，也可口服或静脉注射乙酰唑胺等。 2、吸氧：吸入95％氧和5％二氧化碳混合气体，可增加脉络膜毛细血管血液的氧含量，从而缓解视网膜缺氧状态并可扩张血管。白天每小时吸氧1次，每次10min；晚上每4小时1次。 3、血管扩张药：急诊时应立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含化硝酸甘油。球后注射妥拉唑林25mg或12。5mg，每天或隔天1次。静脉滴注罂粟碱30～60mg，1次/d。也可口服菸酸50～100mg，3次/d。 4、纤溶制剂：对疑有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用纤溶制剂。静脉滴注或缓慢推注尿激酶10万～20万U；或用去纤酶静脉点滴。治疗过程中应注意检查血纤维蛋白原，降至200mg％以下者应停药。 5、其他：可口服阿司匹林、双嘧达莫等血小板抑制药和活血化瘀中药。此外，根据可能的病因，降低血压，治疗颈动脉病，有炎症者可用皮质激素、吲哚美辛等药物以及神经支持药物等。 以上各种治疗可综合应用，务求视力恢复至最大限度。同时作全身详细检查以尽可能去除病因。

由于视网膜内层因缺血坏死没有能力诱发新生血管，故新生血管和新生血管性青光眼也很少发生。视网膜动脉阻塞一般不会产生新生血管性青光眼，除非同时合并有颈内动脉狭窄，造成长期视网膜动脉低灌注缺血。视网膜中央动脉阻塞病人虹膜可有新生血管形成，发病率为16.6％。慢性缺血和视网膜动脉阻塞是颈动脉病的2个独立特征，可同时发生，也可一先一后。视网膜中央动脉阻塞的最常见的并发症是视神经萎缩。发病2、3周后，视网膜中央动脉主干阻塞者开始出现视神经萎缩，眼底检查见视乳头色苍白，视网膜动脉狭细如银丝状。患眼的视功能严重受损。

视网膜动脉阻塞患者在进食中应注意： 1、忌烟、酒、咖啡、可可等。 2、忌刺激性食物，如葱、蒜、姜、辣椒、花椒、桂皮等。 3、忌发霉、烧焦食物。 4、忌油腻、煎炒、烧烤、烟熏等热性食物，如羊肉、火腿、熏肉、肥肉等。