非结核性分枝杆菌关节炎

一、发病原因 不典型分枝杆菌常可在土壤和水中发现，尚未证实其在人类之间有传播性。它们产生的病理改变与结核杆菌相似，因此必须仔细分析其生长特性、生物学和血清学特征。鸟型细胞分枝杆菌；堪萨斯分枝杆菌；海鱼分枝杆菌；偶发分枝杆菌与兔分枝杆菌等都可侵犯骨和关节。它们不同结核杆菌那样全身播散，因此骨骼的病变常为单个。而多发的以及多发性骨髓炎较多见。 二、发病机制 非结核性分枝杆菌，多指鸟型细胞内的分枝杆菌、海鱼分枝杆菌、兔分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等。它们存在于土壤和水中。目前尚不能证实人类之间互相传播感染。非结核性分枝杆菌在人体内产生的病理变化，与结核杆菌引起的病理变化非常相似。很少像结核杆菌那样会引起全身播散。受累关节常常是单关节。

NTM可侵犯全身许多脏器和组织，其中以肺部最为常见，肺外病变包括淋巴结，皮肤，软组织，骨骼等。 1、慢性肺病 常见致病菌为MAIC，堪萨斯分枝杆菌，偶发分枝杆菌，脓肿分枝杆菌及蟾蜍分枝杆菌等，上述细菌引起的肺部病变与肺结核很相似，患者常有慢性阻塞性肺病，肺结核，矽肺，肺脓肿，支气管扩张，囊性纤维化，糖尿病，溃疡病及应用激素，免疫抑制剂的病史，男多于女，症状有咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，低热，消瘦，乏力，但缺乏特异性，病情进展慢，X线胸片上病变多见于右上肺，显示浸润，空洞，结节，纤维干酪和广泛纤维收缩等多种病变，空洞发生率高达80％，呈单发或多发，胞内分枝杆菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄，周围渗出少，瘰疬分枝杆菌引起儿童的肺部病变，表现与原发型肺结核相似，MAIC感染可表现为弥漫性播散性病灶，NTM感染时，自病变初期到形成空洞常需2～4年，此外，很少发生胸膜反应渗出。 2、淋巴结炎 由NTM引起的淋巴结炎远比淋巴结核多见，致病菌以鸟-胞内分枝杆菌，瘰疬分枝杆菌及海分枝杆菌多见，多见于12岁以下儿童，以2～4岁儿童为主，0～5岁患儿占91％，发病率10倍于结核性淋巴结炎，患儿多有玩泥土，塘水习惯，病变位于颈部，颌下，腹股沟，肱骨内上踝，腋窝，淋巴结肿大，不疼，但可有触痛，进展缓慢，淋巴结破溃后形成窦道，恶化与好转反复交替，最后以纤维化和钙化结局。 3、脑膜炎 常见于艾滋病，背部创伤及神经外科手术后患者，以鸟分枝杆菌，偶发分枝杆菌，瘰疬分枝杆菌及堪萨斯分枝杆菌引起者多见，其临床表现颇似结核性脑膜炎，但病死率较高。 4、皮肤和软组织感染 由海分枝杆菌感染，多见于游泳池，或海水中游泳者皮肤擦伤，如肘，膝，踝，指（趾）处皮肤，开始时为红褐色小丘疹，小结节或斑块，随后软化破溃成为浅表性溃疡，常可迁延数月乃至几年，但不会形成瘘管，偶尔病变沿淋巴管呈向心性发展，病变多呈自限性，偶然分枝杆菌复合群可经局部皮肤伤口入侵形成局限性脓肿，局灶性蜂窝织炎，多为医源性感染，溃疡分枝杆菌常引起小腿和前臂无痛性皮下结节，继而形成水疱，破溃导致坏死性溃疡，表面覆盖黄色坏死物，周围皮肤隆起，色素沉着，称为Baimsdal溃疡（在澳大利亚称Searl病；在乌干达称Buruli溃疡），后期机化形成瘢痕可致畸形，瘰疬分枝杆菌也可引起皮肤肉芽肿性结节，破溃伴瘘管形成，同时伴淋巴结肿大，堪萨斯分枝杆菌感染常可引起疣状或肉芽肿样丘疹及坏死性丘疹性脓疱等，偶有隆乳术后引发乳腺NTM感染。

1、细菌学检查：对疑为NTM肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色，痰液培养，支气管灌洗标本培养，如抗酸染色阳性，应培养后鉴定，如2～3次培养为同一种NTM，即可诊断，对NTM脑膜炎，血源性播散性NTM患者可进行脑脊液，血液或骨髓培养。 2、病理学检查：对皮肤软组织NTM感染，NTM淋巴结炎可进行活组织病理检查，NTM淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症，而类上皮细胞及朗汉斯巨细胞形成的结核结节少见，不伴有中心干酪样坏死。 3、分子生物学检查：选用NTM的16S-23：SrDNA基因间隔区序列（IGS）的PCR-限制性片段长度多态性（PCR-restrictionfragmentlengthpolymorphism，PCR-RFLP）分析，作NTM菌种鉴定，比形态学，生物化学常规方法鉴定更准确，快速与简便。 4、Mantoux皮肤试验：结核分枝杆菌与NTM有共同抗原，虽然PPD皮试可产生交叉反应，但仍有区别之处，取结核分枝杆菌的PPD-T与NTM的PPD-NTM同时进行皮肤试验，NTM患者对PPD-T硬结直径一般不超过15mm，如PPD-NTM皮试硬结直径比PPD-T皮试大5mm或25％以上，即可认为是NTM感染。 5、X线胸片：病变多见于右上肺，显示浸润，空洞，结节，纤维干酪和广泛纤维收缩等多种病变，空洞发生率高达80％，呈单发或多发。

1、生活规律，注意营养，锻炼身体以增强自身免疫机能。 2、注意环境和个人卫生，经常洗澡，更换衣服。 3、做好劳动保护。 4、其他预防原则主要是早期诊断，及时正确处理，保全生命，一旦确诊后应积极的抗感染治疗，如需手术的应尽量保留关节功能，避免给患者以后的生活带来影响。

一、治疗原则 1、引流和病灶清除：单纯引流，创口较难愈合，且极易复发。病灶清除时，应切除一切炎性肉芽组织，切口可以考虑一期闭合。 2、抗结核治疗：像治疗结核一样，需联合使用2～4种抗结核药物，如利福平、异烟肼（雷米封）、乙胺丁醇三种药联合应用，待病灶控制后，改用1～2种药物长期服用，疗程2～3年。 二、抗生素治疗：致病菌是海鱼分枝杆菌、兔分枝杆菌和偶发分枝杆菌复合物时，应用四环素治疗，效果好。有人另外加用氨基糖甙类抗生素如阿米卡星（丁胺卡那霉素）、头孢西丁（头孢甲氧霉素）、红霉素等，发现有较好疗效。疗程也需要数周乃至数月。需要反复说明的是，经治疗后临床上不活动和疾病处于静止状态。并不意味感染已经治愈，有的感染在治疗后9年还可复发。 1、鸟型细胞分枝杆菌的治疗方法取决于病人的免疫状态和疾病的范围。一般患者仅有局限的关节，关节周围或骨感染，引流或病灶清除以及结合3～4种抗结核药物的治疗效果佳。而免疫功能降低的患者需要更严格的药物治疗方法，疗程2～3年。此病易复发，骨的感染甚至在治疗后9年还可复发。 2、堪萨斯分枝杆菌，可用利福平和其他抗结核药物，如异烟肼或乙胺丁醇来治疗，疗程为2～3年。较为敏感的药物还有米诺环素（美满霉素）、吡嗪酰胺、环丝氨酸及乙硫异烟胺等药。 3、海鱼分枝杆菌生用四环素治疗效果好，也有用利福平成功治疗的报道。症状消失后需继续用药4周。 4、偶发分枝杆菌与兔分枝杆菌的复合体能引起骨髓炎、滑膜炎和软组织感染。手术引流、清扫并结合抗生素治疗是有效的。有人复查了123例偶发分枝杆菌与兔分枝杆菌感染的病例，其中有8例，原发骨髓炎和14例手术后胸骨骨髓炎的病人、经手术清扫结合丁胺卡那，并加上头孢西丁治疗2～6周，随后根据药物敏感试验的结果加用磺胺、四环素或红霉素，所有原发骨髓炎及11例术后胸骨骨髓炎患者疗效良好，培养转阴，疗程6个月，随访控制感染平均12个月。 三、不典型分枝杆菌引起的肌肉、骨骼感染，临床表现：关节病变常累及指、膝关节。关节周围炎多见于腕、指关节和滑囊的周围，无急性症状，化脓过程常不知不觉地发展，关节病变常累及指关节、膝关节。关节周围炎症常见于腕关节、指关节和滑液囊的周围。表现为渐渐出现关节肿胀及轻微的疼痛，关节运动受限和寒性脓肿，早期一般不影响工作和生活。因误诊为无菌性炎症，用糖皮质激素类药物行局部封闭治疗者不下半数。

可并发筋膜炎和腱鞘炎、骨髓炎、滑膜炎和软组织感染。其次本病病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。患者还有并发败血症的危险，严重者可掩盖住病变处，如果病情延误，后期出现转移性肺脓肿及中毒性休克。

一、非结核性分枝杆菌关节炎食疗方 1、生姜鸡：用刚刚开叫的公鸡1只，生姜100～250g，切成小块，在锅中爆炒焖熟，不放油盐。会饮酒者可放少量酒，1天内吃完，可隔1周或半月吃1次。 2、鹿茸鸡：以当年的公鸡1只，鹿茸3～6g，在锅内焖熟，不放油盐。吃肉喝汤，两天吃完。可根据情况每隔1周或半月吃1次。 3、赤小豆粥：赤小豆30g，白米15g，白糖适量。先煮赤小豆至熟，再加入白米作粥加糖。 4、苡米粥：苡米30g、淀粉少许、砂糖、桂花适量。先煮苡米，米烂熟放入淀粉少许，再加砂糖、桂花。作早餐用。 5、防风苡米粥：防风10g，苡米30g。水煮，每日1次，连服1周。 6、木瓜汤：木瓜4个，蒸熟去皮，研烂如泥，白蜜1kg炼净。将两物调匀，放入净瓷器内盛之。每日晨起用开水冲调1～2匙饮用。 7、葱白粥；煮米做粥，临熟加入葱白，不拘时食。 8、生姜粥：粳米50g，生姜5片，连须葱数根、米醋适量。用砂锅煮米做粥，生姜捣烂与米同煮，粥将熟加葱、醋。 9、川乌粥：生川乌头3～5g，粳米30g，姜汁10滴，蜂蜜适量。将乌头捣碎研为极细末，粳米煮粥，沸后加入川乌头末改文火慢煎，熟后加入生姜汁及蜂蜜搅匀，稍煮一二沸即可。宜温服。患者有热性疼痛，在发热期间及孕妇忌服。本方不可与半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹等中药同服。 10、老桑枝煲鸡：老桑枝60g，雌鸡1只约500g，加水适量煲汤，用食盐少许调味，喝汤吃肉。 11、猪脚伸筋汤：苡米、木瓜、伸筋草、千年健各60g，用纱布包好，与猪脚1～2只，放于锅内，文火煨烂，去渣，不放盐。喝汤吃肉，分两餐食用。 12、其他：童子鳝鱼0.5干克，阴干，泡入1千克白酒中，1个月后即可饮用。每次饮酒50毫升，每天2次。