幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎

发病机制 有关幼年型慢性关节炎的发病机制目前尚不完全清楚。有人认为它可能不是一种独立的疾病，而可能是不同原因所造成的综合征。研究提示在其发生中有多种因素和机制参与。 1、胶原诱导的细胞免疫和体液免疫反应：已有研究发现患者有针对Ⅱ型胶原的特异性抗体和细胞免疫反应。据此认为它是一种自身免疫性疾病。至于此种免疫反应是原发的抑或是继发的，目前尚不清楚。 2、病毒感染：可能与风疹病毒和微小病毒B19感染有关，儿童滑膜风疹病毒的持续感染可能在此病的发生中起着重要作用。 3、特定免疫缺陷：可能与IgA缺乏、无丙种球蛋白血症和低丙种球蛋白血症等有关。 4、分子模拟：酵母组蛋白H3氨基酸残基的106～121位与视网膜S抗原氨基酸残基的303～320位有相似性。当前者引入机体后，引起的免疫反应可与视网膜S抗原发生交叉反应，从而引起葡萄膜炎，或使原有葡萄膜炎加重或复发。 5、遗传因素：众多研究发现遗传因素在其发生中起着一定作用。不同的类型有不同的遗传背景。少关节早发型与HLA-DR5、HLA-DRw8、HLA-DRw6、DQw1、DQw2、HLA-Bw35、HLA-DRw52、HLA-DPw2等抗原相关；抗核抗体阳性伴发葡萄膜炎的少关节型与HLA-Dw5和HLA-DR5抗原相关，特别是与HLA-Bw44，DR5、HLA-Bw35，DR5抗原两种单体型相关；少关节迟发型和椎关节型与HLA-B27抗原相关；类风湿因子阳性型与HLA-DR4抗原相关；系统型与HLA-B8、HLA-Bw35、HLA-Bw44、HLA-B14、HLA-Cw4、HLA-DR4、HLA-DR5、HLA-DR7等抗原相关。

一、全身和关节表现 1、系统型：系统型幼年型慢性关节炎可发生于16岁以下任何年龄，男，女发病比例相似，典型地表现为晚间发热（39～40℃），但早晨体温正常，出现皮肤斑疹，白细胞增高，淋巴结病，肝大，一些患者尚可出现脾大，心包炎，胸膜炎，腹痛等表现，关节炎往往呈对称性，约1/4的患者呈破坏性关节炎，手，腕，足，踝，肘，膝，髋，肩，颈椎，颌骨等关节均可受累，约10％的患者呈抗核抗体阳性。 2、多关节型：多关节型幼年型慢性关节炎多见于女性，男，女之比成1∶3～1∶4，通常隐匿发病，也可为急性发病，可出现低度发热，中度肝，脾肿大和淋巴结病，皮下结节，食欲低下，贫血，生长迟缓等表现，受累的多为膝，踝，腕等大关节，但也可累及手和脚的小关节，受累关节多表现为肿胀，运动时疼痛，但很少发红，慢性复发性炎症可引起与成人类风湿性关节炎相似的关节畸形。 3、少关节型：少关节型幼年型慢性关节炎多见于女性，男，女之比为1∶5，这些患者全身表现如发热，白细胞增高等较轻或不出现，但可有皮疹，膝关节较易受累，也可累及踝，腕关节，指关节，趾关节，骶髂关节和脊椎等，关节炎一般表现为关节肿胀，活动时疼痛，压痛等，病程长者，可出现关节变形，严重者可致残，X线检查可无明显改变，也可出现软组织肿胀，关节附近骨质疏松，骨膜的新骨形成，骨侵蚀，软骨间隙变窄，骨和关节变形等，约75％的患者表现为抗核抗体阳性。 二、葡萄膜炎 幼年型慢性关节炎患者中少关节型最易伴发葡萄膜炎，发生率高达20％～32％，多关节型患者中约5％发生葡萄膜炎，系统型则发生葡萄膜炎的比例较少，葡萄膜炎多发生于关节炎之后1～10年，在个别患者葡萄膜炎可以作为最初表现。

此病无特异性实验室检查，但实验室检查可发现一些异常，特别是抗核抗体阳性对诊断具有一定帮助。 幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎患者中抗核抗体的总体阳性率为40％，发病年龄越早的女孩，越易出现抗核抗体阳性，特别是在少关节型伴发的葡萄膜炎女性患者中，抗核抗体阳性率达63％～100％，但在年龄较大的男性系统型患者中，抗核抗体阳性率较低。 实验室检查还可发现具有活动性炎症的系统型和多关节型患者往往有正常红细胞性或血红蛋白过少性贫血，通常呈中等度贫血，在活动性疾病的患者，尤其是在系统型患者，往往有白细胞升高，白细胞总数通常达3万～5万/mm3，其中升高的主要为中性粒细胞，血小板增高与疾病活动性相关，其增高往往是疾病恶化的先兆，在急性期往往有血沉加快，C-反应蛋白增加，免疫球蛋白水平升高和血清补体水平升高。 患者的类风湿因子阳性率较低，一般在10％左右，White根据类风湿因子从患者中分出1个亚型，称为类风湿因子阳性的多关节型，此类患者发病年龄较晚，易于出现关节的侵蚀病变和严重的关节炎，但不易发生葡萄膜炎。 1、活体超声生物显微镜检查：为了解葡萄膜炎所致的眼前段改变提供了重要工具，据以往报道，幼年型慢性关节炎主要合并慢性前葡萄膜炎，对这样的患者进行活体超声显微镜检查可发现多种改变，如虹膜后和睫状体周围有大量的渗出物，睫状体脱离，脉络膜脱离，睫状体萎缩，房角狭窄或关闭，瞳孔膜闭，睫状体平坦部渗出等，尚可出现与中间葡萄膜炎相似的“雪堤样”改变，目前尚不清楚发现的病变是否与中间葡萄膜炎的雪堤样改变完全相同，如二者相同，也可认为幼年型慢性关节炎是中间葡萄膜炎伴发的全身性疾病之一。 2、超声波检查：对于确定玻璃体病变，视网膜脱离有较大帮助，对于出现白内障的患者可进行此项检查，以评价眼后段的病变。 3、荧光素眼底血管造影检查：对于无明显晶状体混浊的患者可进行荧光素眼底血管造影检查以评价视网膜，视网膜血管是否受累。

控制幼年型慢性关节炎症状，及时缓解其病情，可望延缓眼部并发症的发生。保持心情舒畅，避免情绪过度波动，青光眼最主要的诱发因素就是长期不良精神刺激，脾气暴躁、抑郁、忧虑、惊恐。生活、饮食起居规律，劳逸结合，适量体育锻炼，不要参加剧烈运动，保持睡眠质量，饮食清淡营养丰富。

一、治疗 1、关节炎的治疗 关节炎的治疗目的是控制临床症状和预防畸形的发生。要达到此目的，需要患者、家庭、医生甚至社会的密切配合。此种关节炎往往表现为一种慢性复发性炎症，治疗通常需持续至所有关节炎临床活动性消失后1～2年。在炎症消失后立即停药，往往造成炎症的复发。此方面对葡萄膜炎的治疗也有重要的借鉴作用。 有关关节炎的治疗，目前多数医生同意在治疗的初始给予最简单、最安全、最保守的治疗。治疗多采用3步治疗方案，即开始时给予非甾体消炎药，如阿司匹林[50～100mg/（kg·d）]、吲哚美辛（消炎痛）[1.5～3.0mg/（kg·d）]、布洛芬[30～40mg/（kg·d）]等；如效果不佳时则用第2步治疗方案，即联合应用非甾体消炎药和免疫抑制药，常用的有金制剂、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等；如效果不理想，则改用第3步方案，即在第2方案的基础上加用泼尼松治疗。 2、葡萄膜炎的治疗 （1）急性前葡萄膜炎的治疗：此病伴发的急性前葡萄膜炎主要使用糖皮质激素滴眼剂、睫状肌麻痹剂和非甾体消炎药滴眼剂点眼治疗。点眼频度视炎症的轻重而定，对于严重的炎症可以使用地塞米松滴眼剂、普拉洛芬，应每1～2h点眼1次，并随着炎症的好转逐渐降低点眼频度。 （2）慢性前葡萄膜炎的治疗：对于此病伴发的慢性前葡萄膜炎，可依据以下治疗方案：第一步方案，即局部用药治疗方案。适用于初始发病的患者，开始可给予糖皮质激素滴眼剂（如0.1％地塞米松）点眼，3～6次/d，非甾体消炎药滴眼剂（如双氯芬酸钠滴眼剂）点眼，4～6次/d。在患者眼部炎症得以控制时，应调整所用的药物、点眼频度及药物的剂量。但在前房无炎症反应（无前房炎症细胞）时，则宜停用糖皮质激素滴眼剂，以免引起白内障和青光眼等副作用。对于轻度的炎症，应找到一种刚好能控制炎症又不至于引起并发症的点眼频度。经上述治疗后，轻微复发的炎症得到很好控制者，不必加药，但需认真观察和定期随访；如使用上述方案不能有效控制炎症，则应使用第2步治疗方案。

幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎可引起并发性白内障、带状角膜变性、继发性青光眼、睫状膜形成、低眼压、眼球萎缩等并发症。带状角膜变性、并发性白内障和前葡萄膜炎常常同时存在，被称为此病的“三联症”。 带状角膜变性典型地开始于3点和9点角膜缘附近的角膜，随着病情进展和时间推移，变性区不断增大，从两侧向中央呈带状进展，最后形成一横跨角膜的带状混浊。在一些患者，混浊区可自发脱钙，形成不规则的透明区。

葡萄膜炎的病因复杂，除了诊断病因及对症治疗外，辨证配制一些食疗套餐，有利于疾病的康复。下面介绍一些常用配餐。 1、银花菊花茶：银花50克，菊花50克，绿茶20克。上药混合共为粗末，用纱布分装成袋，每袋15克。每次1包，代茶饮用。可清凉解热、疏风明目。用于头眼胀痛、目睛红赤者。 2、蔓荆子粥：蔓荆子15克，粳米50克。将蔓荆子捣碎，加水500毫升，浸泡后煎取汁，入粳米煮粥，空腹食用。每日1剂。可辛凉解散，用于目赤头痛者。 3、青葙子茶：青葙子15克，绿茶5克。将青葙子和绿茶置于纱布袋中，沸水泡10分钟饮用。每日1剂。可祛风热、清肝火、适用于目赤肿痛者。 4、石膏粥：生石膏50克，粳米100克。先将石膏水煎半小时，去渣后放入粳米熬粥。每日1剂。可辛凉清热、除烦止渴，适用于眼红痛、口干重的患者。 5、绿豆藕羹：藕1节，绿豆30克。将藕洗净切成小块，与绿豆同煮至熟烂后食用。每日1剂。可清热凉血、去赤止痛，适用于眼热赤痛者。 6、二仁粥：生薏仁30克，杏仁6克（捣碎），粳米100克。三物共用水煮，至米开粥稠即可食用。每日1剂。可清热利湿，宣畅气机，适用于葡萄膜炎反复发作者。 7、香菇烧冬瓜：冬瓜300克，香菇20克，调料适量。冬瓜去皮瓤、洗净、切片。香菇浸泡透，洗净。二味用油炒后，烧熟。每日1剂。可清湿热、益胃气，适用于脾胃湿热重的葡萄膜炎患者。