老年高血压

老年高血压一部分是由老年前期高血压延续而来，大部分是由于大动脉内膜和中层变性，胶原、弹性蛋白、脂质和钙质含量增加，导致动脉弹性减退，顺应性下降而致。老年的血压升高已不再被认为是增龄过程中的自然生理改变，年龄的增长并不伴有血压的显著升高，而社会因素，包括环境因素、膳食、精神紧张、吸烟、肥胖、过量饮酒等则可能造成老年血压升高。 老年高血压病的发病机制未完全阐明，目前认为是在各种因素的影响下，致使血压的调节功能失调而产生。

老年高血压的症状包括：①高血压本身的症状；②需要排除的继发性高血压有关疾病的特殊症状(如嗜铬细胞瘤的阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗，原发性醛固酮增多症的多饮、多尿、乏力或阵发性肌无力及肌麻痹等症状)；③有无心脑血管受损器官并发症相应的各器官的症状。 原发性高血压起病缓慢，早期无症状，46.5%无任何早期症状，仅在体检或因其他疾病就医时才偶然发现高血压有相当部分病人，直到病情进展至相当程度，才在某些诱因(如工作劳累、情绪激等)诱发下出现典型症状而就医，此时病程已非早期。 一旦知道高血压后，患者可生各种神经系统症状，如头痛、头晕、头胀、恶心、呕吐、耳鸣、眼花、健忘、意力不集中、易怒、神经质、失眠、烦闷、乏力、四肢麻木、颈部僵硬不适等。其中，头晕占63.5%，头痛占55.4%、心悸占39.8%。这些症状并不都是高血压接引起，部分是高级神经功能失调所致，无临床特异性，有的还可出现身体不同位的反复出血，常见有眼结膜出血、鼻出血，少数可有咯血，这些症状与血压水未必一致。 后期的症状常为心、脑、肾功能不全或严重并发症所引起。

老年患者既往有高血压病史，目前正服用降压药，血压虽低于18.6kPa(140/90mmHg)，亦诊断为高血压。同时，要排除继发性高血压。常见的检查方法如下： 一、实验室检查 1、血常规：红细胞增多可导致血压升高，见于红细胞增多症引起的继发性高血压或过量使用促红细胞生成素。另外，血常规可反映患者总体健康状况，如发生慢性肾功能不全时常有贫血。 2、血清钾：正常值3.5～5.5mmol/L。 3、空腹血糖：正常值3.9～6.2mmol/L。糖尿病患者选用降压药时，应避免使用可能影响糖耐量的药物，如大剂量噻嗪类利尿剂。另外β阻滞剂能减轻低血糖时儿茶酚胺释放引起的心跳加快，对低血糖起到不良的症状掩盖作用。 4、血尿酸：正常值9～420μmol/L。在未经治疗的高血压病患者中约半数有高尿酸血症，故高血压患者中痛风也较常见。利尿剂促进肾近端小管对尿酸的重吸收，导致血尿酸水平增高，从而使患者诱发痛风发作。肾功能不全患者如伴有血尿酸显著升高，应进一步检查排除铅中毒肾病。 5、血脂：高血压患者有高血脂者远较正常人多见。据调查发现，血清总胆固醇水平与舒张压呈正相关。血清胆固醇，尤其是LDL和HDL的相对水平是心血管病的危险因素。糖尿病人及应用噻嗪类利尿药治疗时，三酰甘油水平可能升高，因此应列为常规观察指标之一。 6、尿常规：在肾实质性疾病中，尿常规检查是一项重要的筛选试验。 7、血清肌酐(Cr)：正常值男性79.6～130.6μmol/L，女性70.7～106.1μmol/LCr是肌肉组织中肌酸的终末代谢产物。Cr生成量与肌肉质量成比例，因而相对恒定。Cr主要通过肾小球滤过排出，但由于Cr也经肾小管分泌，在低尿流率时可能被重吸收，故Cr不是反映肾小球滤过率(CFR)的理想指标，但在临床上它仍是常用的GFR实用指标。目前仍以血Cr作为诊断急、慢性肾衰竭及慢性肾功能不全分期的主要指标。 8、血浆尿素(BUN)正常值：1.8～6.8mmol/L。反映肾小球功能及肾功能总体水平的评价。血BUN受多种因素的影响，任何原因引起的体内高分解状态如感染、高热、脱水、消化道出血等均可导致血BUN升高，故血BUN升高不一定是肾小球滤过功能受损的结果，要进行区别。 二、其他辅助检查 1、心脏彩超：临床提示有左室肥厚或其他心脏病时，应作超声心动图以更全面评价，心脏解剖结构和功能，决定治疗方案。 2、血管超声：若疑有主动脉、颈动脉、外周动脉病变，应作血管超声检查。 3、肾脏B超：若疑有肾脏疾病，应作肾脏B超。 4、动态血压监测：目前临床上经常使用袖带式血压计测量血压，显然，这种偶测血压，不能可靠地反映血压的波动和在日常生活和休息状态下的情况。所以积极开展动态血压监测，掌握血压变化规律是有必要的。正常人血压呈明显的昼夜波动性，动态血压曲线呈双峰一谷，即夜间血压最低，清晨起床活动后迅速上升，在上午6～10h及下午4～8h各有一高峰，继之缓慢下降。高血压患者的血压昼夜波动曲线也相类似，但总的水平较高，波动幅度较大。

该部分资料正在完善中。

老年高血压患者在改变生活方式数月，如仍未达到目标血压，应予药物治疗。一些随机试验结果表明所有老年，甚至80岁高龄病人，无论是收缩压、舒张压均增高的或单纯收缩压增高的老年，治疗都是有益的，特别是对伴有糖尿病、肾病或心衰等危险因素者更应严格控制血压。老年高血压药物治疗更能显著降低冠心病的发生。 一、选药原则及联合用药 无论首选哪一种药物，当代选用抗高血压药物的原则是：①从低剂量开始，可减少不良反应，如果患者对某单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。②联合用药，一般情况下，在第1种小剂量药物治疗基础上，加用小剂量的第2种抗高血压药物，而不是加大第1种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，尽可能减少不良反应。③如果某种药物疗效差，或者耐受性差，可换另一类药物，而不是加大第1个药物剂量或加用第2个药物。④使用1天1次具有24h降压疗效的长效制剂，其优点是提高依从性，更平衡地控制血压，减少血压的波动，有可能保护靶器官，减少心脑血管疾病事件的危险性。⑤对高危及极高危患者，在确定血压值后，尽快给药治疗；对于中危和低危患者可综合考虑控制其他危险因素以及改变生活方式所能降低的血压值，并且应征求患者对于治疗策略的要求，做到医患配合，以便取得良好治疗效果。 二、抗高血压药物：目前世界范围用于降压治疗的主要药物有6大类和中药制剂。 1、利尿剂：利尿剂是价格最低和最有价值的抗高血压药物之一，适合所有患者，尤其适于老年、肥胖及有早期肾功能损伤、收缩期高血压及心力衰竭患者。利尿剂的许多不良反应，如低钾、糖耐量降低、室性期前收缩等多见于大剂量。故对老年高血压患者应用利尿剂治疗特别需要小剂量，氢氯噻嗪(双氢克尿塞)12.5mg/d或更低为宜；目前临床上还有与噻嗪类利尿剂化学结构相似的利尿剂(吲哒帕胺imdapamide)，商品名Natrilix(钠催离)2.5mg/片，由于其兼有扩血管作用的独特机制而且不干扰总胆固醇及糖代谢，可减轻微蛋白尿及左心室肥厚，是较理想的利尿降压药。 2、β受体阻滞药：β肾上腺素能受体阻滞药是一类安全、价廉、有效的降压药，适用于循环动力功能亢进伴有冠心病的老年高血压患者。国人特别是老年对β阻滞剂多较敏感，需从小剂量开始，使用选择性β1受体阻滞药，目前临床多用中效脂溶性β阻滞药美托洛尔(倍他乐克)及长效水溶性比索洛尔(bisoprolol)等。对于有呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病者应避免使用。 3、ACE抑制剂：ACE抑制剂能安全有效地降低血压，尤其能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率，适用于老年高血压伴有糖尿病、高尿酸或心衰的患者，临床常用有培哚普利(雅施达)4mg/片、依那普利(悦宁定,renitec)10mg/片，以及具有双通道排泄的贝那普利(苯那普利，洛汀新)10mg/片和福辛普利(蒙诺)10mg/片等，主要不良反应是干咳，最为罕见的是致死的血管性水肿。 4、钙离子拮抗剂：所有钙拮抗剂均能有效地降低血压，且耐受性好。适用于老年高血压伴有冠心病、糖尿病、痛风或有代谢紊乱的患者，特别是对老年收缩期高血压患者有预防卒中的效益。最好使用长效钙拮抗剂，避免使用短效制剂。常用钙拮抗剂有氨氯地平(络活喜)5mg/片、硝苯地平(拜心同控释片)30mg/片、非洛地平(波依定)2.5mg/片，以及缓释维拉帕米(verapamil)240mg/片等。不良反应包括潮红、踝部水肿和便秘。对于无糖尿病的轻中度老年高血压患者选用廉价的第二代短效制剂尼群地平(nitrendipine)10mg/片，往往亦可收到较好效果。 5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是最近推出的一类抗高血压药物，它有与ACE抑制剂共同的特点，即对心力衰竭患者的特殊价值。该药阻断血管紧张素Ⅱ的生成，延缓血管肥厚和动脉粥样硬化，消退左心室肥厚。而且几乎没有不良反应，最大优点是没有咳嗽的不良反应。代表药芦沙坦（芦沙坦）50mg/片、缬沙坦（代文）80mg/片，此类药用于老年高血压患者的大型临床研究正在进行。 6、α受体阻滞剂：α受体阻滞剂能安全、有效地降低血压。由于其主要不良反应是体位性低血压，故多不适宜老年患者。一些国产中药复方抗高血压制剂“脉君安”、“罗布麻”等在一些轻型老年高血压患者中应用，也取得了较好疗效。

老年血压持久升高，有心、脑、肾等靶器官受损的表现，主要分为血压升高的直接作用和加速的动脉粥样硬化有关的表现，其中，在我国以心脑血管并发症(脑卒中)最为常见，年发病率约为180/10万，为心肌梗死的5倍左右。眼底的改变，可反应高血压的严重程度。目前采用Keith-Wagener眼底分级法：1级，视网膜动脉变细；2级，视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫；3级，眼底出血或棉絮状渗出；4级，出血或渗出物伴有视盘水肿。

患有高血压的老年生活中主要应关注血压降低本身对靶器官的保护作用，适当改变生活方式和饮食习惯，对高血压的预防和稳定都有较好效果。具体措施如下： 1、限制钠盐 流行病学研究发现，饮食中钠盐的摄入量与高血压发病率密切相关。不同人群对饮食中钠盐量的改变反应差异很大。老年高血压及糖尿病患者对饮食中的盐比其他人群更敏感。最近研究报道，对老年高血压患者，每天钠盐摄入量减少40mmol/L没有不良影响，而18个月后抗高血压药物的需要量显著减少；限盐的效应还表现在可以降低利尿剂所致的丢钾，逆转左心室肥厚及通过降低尿钙以预防骨质疏松及肾结石。对老年高血压患者中等度限盐，每天摄入6g以下是必要的。 2、饮食结构调整 多数老年高血压患者合并有脂代谢紊乱，脂代谢紊乱是冠心病的独立危险因素。根据一项对轻、中度老年高血压的随机分组研究，8周后单纯增加水果和蔬菜摄入组的血压下降为3～1mmHg，而同时减少脂肪摄入量组血压下降6～3mmHg，因此老年高血压患者应多吃水果和蔬菜，并减少脂肪摄入。蔬菜和新鲜水果中含丰富钾盐，钾盐可阻止血压发展，有利于对血压的控制。据此提示，利尿过程中出现低钾，应予以补钾。流行病学研究还提示钙摄入不足与血压升高有关，增加钙的摄入对某些老年高血压者可能有降压作用，同样，低镁饮食对高血压也是不利因素，紫菜中含有丰富的镁离子。 3、戒烟、节制饮酒，适量饮茶 戒烟是高血压患者预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的生活方式改良措施。尽管有证据提示，少量饮酒，即每天饮啤酒少于720ml，白酒不超过60ml，或葡萄酒不超过300ml，此量饮酒不升高血压，并可减少冠心病的危险，但在人群中，乙醇消耗量与血压水平及高血压的患病率呈线性关系，过度饮酒会增加卒中的危险。大量饮酒者，可能在突然戒酒后出现血压升高，故戒酒不宜突然停止，以缓慢减量为宜。适量清淡饮茶对老年高血压患者有益无害。