梅毒性关节炎

一、发病原因 梅毒病原是1905年Schaudinn和Hoffman发现的，他们从早期传染性损害中，观察到螺旋形病原体。作为梅毒病原的苍白密螺旋体，与其他致病螺旋体包括引起雅司（yaws）的苍白密螺旋体细弱亚种（T.palliaumsubspeciespertenue）和品他（pinta）的品他病密螺旋体（T.carateum）等关系密切。 1、苍白密螺旋体是纤细螺旋形菌，宽约0.15μm，长6～50μm。通常有6～14个螺旋。两端处渐细。由于菌体过于纤细，非通常革兰染色所能见，但可由湿片暗视野镜检或由银染或荧光素标记抗体法窥悉。 2、研究发现苍白密螺旋体外膜的几项特征，可能对梅毒的发病机制甚有启示。与多数细菌外膜富含蛋白的情况不同，苍白密螺旋体的外膜主要似由磷脂构成，而由表面显露的蛋白甚微。有人认为，正是由于这一特征，所以梅毒在抗体反应活跃（针对非表面显露的内部抗原）的情况下仍能发展。在外膜和肽聚糖细胞壁之间是6条轴丝，丝端互连，跨越菌体中心。它们在结构和生化上都与鞭毛相似，密螺旋体即以此而能活动。 3、苍白密螺旋体虽能在体外培养，但在体外长期培养尚难做到，收获极微。故培养在研究中应用有限，对临床更不实用。苍白密螺旋体能在家兔中连续传代（serialpassage）而不致丧失毒力。从家兔分离到的菌株为数甚少，经深入研究，在遗传多样性上，所获甚微。所有接受研究的分离株，都对青霉素敏感，抗原性亦相似。家兔感染长期未予治疗，能对同源株产生免疫。现知苍白密螺旋体的天然宿主还只有人类、某些猴和高等类人猿。 二、发病机制 苍白密螺旋体能钻入正常黏膜，也能由上皮表面的细微损伤处进入。在实验性家兔梅毒中，接种后30min内，淋巴系统即有螺旋体出现，此后不久血中亦可出现。人类偶有输血梅毒发生，是由于所输血液是正在梅毒潜伏期的病人提供的。由此可知，人类梅毒也是一样，从一开始就是系统性疾病。初疮出现在最初接种处，可能是由于此处有大量密螺旋体进入。在动物实验中，密螺旋体接种量与皮肤初疮出现所需时间为反相关性。现在还不知道发生感染所需的最低菌量，可能一个密螺旋体就能建立感染。繁殖速度很慢，在家兔体内的分裂时间约33h。梅毒的慢性过程和潜伏期相对甚长，可能部分也与它在人体内同样生长缓慢有关。

一、一期梅毒 一期梅毒（primarysyphilis）的典型损害下疳，是基底清洁的无痛性硬结性溃疡，下疳以丘疹开始，以后表层溃烂，形成典型溃疡，边缘隆起而硬实，但有时可因继发感染而成疼痛性损害，下疳大多都只一个，但多发性溃疡有时也有，特别是皮褶处（“吻合性下疳”（“kissingchancre”）），下疳未治亦可于数周中愈合，留下隐约可见的瘢痕，下疳常伴有局部淋巴结病，一侧或双侧不定，局部淋巴结能活动，分离性，质如橡胶，但发生在宫颈和直肠的下疳，局部受累的髂淋巴结未能触及。 任何可因直接接触而成为接种的部位，都能发生下疳，但大多发生在肛门生殖器区，少数见于咽部，舌，唇周，手指，乳头以及其他部位，下疳形态部分决定于所在部位，另亦与宿主免疫反应有关，过去受染者的下疳可能很小而保持为丘疹性，手指下疳可能糜烂更甚，并可有剧痛。 生殖器溃疡的鉴别诊断应包括生殖器疱疹，通常疱疹性溃疡应是多发性，疼痛，浅表，早期还能看到水疱，但不典型损害可能与梅毒下疳难以区分，从发病数来说，生殖器疱疹比梅毒更为常见，已成为北美“非典型下疳”的最常见病因，但与梅毒性溃疡不同，疱疹性溃疡时Tzanck试验应为阳性，即溃疡基底有多核巨细胞，软下疳（chancroid）的溃疡常有疼痛，并常为多发性，有渗出物而不发硬，性病淋巴肉芽肿（lymphogranulomavenereum）可有丘疹性小损害，并可伴有局部淋巴结病，其他须加鉴别的还有腹股沟肉芽肿（granulomainguinale），药疹，癌，浅表性真菌感染，外伤性损害，扁平苔藓（lichenplanus）等，多数病例最终皆须暗视野检查来鉴别，阳性结果只见于梅毒。 二、二期梅毒 一期下疳出现4～8周后，一般即有二期梅毒（secondarysyphilis）损害出现，患者可诉发热，头痛，违和，咽痛及其他系统症状，多数病人都有全身性淋巴结病，包括滑车上淋巴结，约30％病人还能看到下疳愈合迹象，但很多病人（包括男子同性恋者和妇女）无初疮史。

暗视野检查：最确切的诊断方法是从早期获得性或先天性梅毒损害中，发现形态和活动典型的螺旋体，一期梅毒以及二期和先天性梅毒湿润的黏膜损害，暗视野检查（darkfieldexamination）常能取得阳性结果，二期梅毒淋巴穿刺，有时亦为阳性，但一期梅毒时，亦可由于患者对损害处用过肥皂或其他毒性化合物，而使检查得出假阴性结果，因此一次阴性结果不能排除梅毒，对有可疑损害而暗视野初查阴性的病例，最好关照不要清洗病损处，每天回来，连续检查两次，但在临床实践中，对高危对象（吸毒者，同性恋活跃男子）在进行血清学检查后，即对其疑似损害径予治疗更为稳妥，口腔特别是龈缘附近亦可有螺旋体存在，形态学上与苍白密螺旋体无异，通常应由临床表现，病史及血清学试验做出诊断。

家兔长期感染毒性苍白密螺旋体后，发生牢固免疫（solidimmunity）。但迄今还不能单由免疫血清或免疫淋巴细胞对实验动物实施免疫性的被动转移，提示细胞免疫和体液免疫都是免疫所必需的。家兔多次注射经照射或寒冷灭毒的密螺旋体，已达到有效免疫。但是要使实验动物建立有效免疫，需要多次注射和接种大量密螺旋体。由于这一原因，加之苍白密螺旋体又不能以毒力状态在无细胞基质中生长，因此短期内尚无研制疫苗的可能。但人类在长期感染后，确能产生明显免疫。目前控制梅毒还只能依靠医生的临床警惕性，发现病例及时向公共卫生部门报告，积极进行流行病学调查，以及抓紧对性接触者的预防性治疗。应进行全身驱梅治疗。但与神经梅毒相类似，根治很困难，必须长期进行合理驱梅治疗。不应满足于一时性减轻或一时性治愈，直到康华反应转阴为止，才可终止驱梅治疗。据报道水银制剂治疗关节梅毒有特效。青霉素类、砷凡纳明类、碘剂合并应用时，驱梅的效果好。关节梅毒很少需要手术治疗。

一、治疗 苍白密螺旋体对青霉素高度敏感，青霉素G《0.01mg即有抑制作用。但因密螺旋体分裂很慢，而青霉素只对分裂中细胞有效，因此青霉素血清水平须保持多日。动物和人类研究证明：感染时间延长，治疗亦须相应增加。 1、早期（《1年）传染性梅毒治疗：早期梅毒可以苄星青霉素（苄星青霉素G）240万U1次肌注治疗，由此可以提供虽低但有效的血清水平2周以上。20世纪40和50年代对此疗法的研究证明：在这样的血清水平和疗程治疗下，约95％病例可获治愈。其余有临床或血清学复发征象的5％病例，有些实际上可能是再次感染（复感）。此期无须作CSF检查，因为青霉素治疗可以防止以后神经梅毒的发生。治疗后24h，初期损害中的活动性密螺旋体即可消失。 一次性注射水剂普鲁卡因青霉素240万U，可在短时内达到较高水平，对已发生的早期梅毒无效，但如尚在潜伏期则可治愈。当前以头孢曲松治疗淋病，对潜伏期梅毒可能也能治愈，但资料还很少，故以头孢曲松治疗淋病的患者，如有理由怀疑接触过梅毒，应作周密追访。有几份病例统计指出：淋病患者合并潜伏期梅毒的发生率在2％以上。对青霉素过敏病人，可用多西环素（doxycycline）100mg，2次/d共14天。不是以非青霉素治疗的病例，尤须加强追访，因为病人对长期服药未必都能坚持不渝，而对这些疗法的驱梅效果临床评估亦嫌不足。头孢曲松2g每天肌注，疗程10天，可能有效，但亦未充分研究。氯霉素疗效则属可疑，加之中毒风险，故不应用于梅毒治疗。大观霉素及喹诺酮类抗生素对梅毒无效。红霉素疗效可疑。 2、1年以上梅毒的治疗：治疗神经梅毒所需青霉素剂量，应比病程《1年的梅毒大。一般说来，麻痹性痴呆病人的治疗效果，比脊髓痨好，但前者治疗后还会留下一些感染的残余影响，晚期病例尤其如此。脑膜血管梅毒病人，一般收效良好，但缺血性梗死所致残余损害例外。已发表的研究报告显示：神经梅毒病人如无HIV感染，则在青霉素G总量600万～900万U治疗下，约90％患者都能收到满意疗效。

1、急性和亚急性梅毒性关节炎多发生于中年晚期梅毒患者。单关节或多关节同时发病。发病时，可出现持续发热或呈弛张热型，关节表现为红、肿、痛。关节红肿痛在夜间加重，并可出现关节积液。 2、慢性梅毒性关节炎的白肿型关节梅毒，后期反而出现骨硬化，或者骨坏死。水肿型关节梅毒可并发滑膜炎、关节积液，少数患者可见有骨橡皮肿样变。

梅毒性关节炎最好不要吃哪些食物：肥腻食物，不宜吃高脂肪食品，诸如动物内脏、风尾鱼、鲫鱼子、蟹黄、蚬、蛋类、鱼肝油等，猪油、奶油、油条更应禁吃，且炒菜。烧汤宜少放油，尽量多吃蔬菜、水果。忌吃海产品，如海鱼、海参、海藻、紫菜。