骨质软化症与佝偻病

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1、佝偻病 其病理基础是矿化障碍，大量类骨质堆积，导致骨质软化，畸形，由于病因不同，佝偻病发病时间不同，表现各异，营养性佝偻病多出现在6～24个月婴儿，遗传性维生素D假性缺乏常在出生后2～3个月，而单纯性低血磷性佝偻病，一般在出生后2～5年才有所表现，佝偻病表现在骨生长和骨转换迅速的部位更为明显，在出生后第1年，生长最迅速的是颅骨，腕骨和肋骨，表现为颅骨质软，指压后可凹陷，呈乒乓球样弹性感觉，颅骨四个骨化中心类骨质堆积向表面隆起形成方颅，肋骨和肋软骨交界处也有类骨质堆积膨大成串珠肋，同时肋骨缺钙变软受肋间肌牵引内陷，而胸骨突出，形成鸡胸，膈肌长期牵拉肋骨，在前胸壁出现横形的凹陷，即赫氏沟，长骨骨端膨大突出，在腕，踝，膝关节外尤为显著，长骨骨干缺钙，软化因应力作用而弯曲，出现“O”形腿（膝内翻），“X”形腿（膝外翻）及胫骨下部前倾，成军刀状畸形，严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现手足搐搦，甚至可致全身惊厥，喉痉挛，发生窒息而死亡。 佝偻病除骨病变外还可出现腹胀，腹膨隆，食欲不振，多梦，易惊，头部多汗，乳牙萌出迟缓，身高生长延迟，而且非常易患感冒，肺感染，过去常认为是由于骨质变软，胸部畸形，低磷血症使呼吸肌无力，影响呼吸功能所致，近年认为与激素，维生素D的缺乏本身有直接关系，已证实1，25-（0H）2D3可调节人体对病毒感染和新生儿的免疫反应，抑制人体单核细胞相关病毒感染，促使单核细胞向有吞噬作用的巨噬细胞转化，并加强单核巨噬细胞的免疫功能；维生素D缺乏与感染的发生率呈正相关。 2、骨软化症 因成人的骨骺每年仅有5％是新添加骨，必须经过相当时间才能形成矿化不足的新骨，引起骨质软化，故早期症状常不明显，随着骨软化加重，长期负重或活动时肌肉牵拉而引起骨畸形，或压力触及了骨膜的感觉神经终端引起明显的骨痛，开始或间断发生，冬春季明显，妊娠后期及哺乳期加剧，几个月或几年后渐变为持续性，并发展到严重，剧烈的全身骨痛，活动和行走时加重，可出现跛行和鸭步态，弯腰，梳头，翻身都感到困难，严重者骨质进一步软化，也可出现胸廓内陷，胸骨前凸，形成鸡胸，而影响心，肺功能，长期卧床，坐位可使颈椎变短，腰椎前凸，胸椎后凸，导致脊柱侧弯畸形，驼背，身高缩短，骨质变软长期负重，使骺岬下沉前凸，耻骨前突作鸟喙状，两髋臼内陷，耻骨弓成锐角，骨盆呈鸡心或三叶状畸形，可导致难产，肌无力也是一突出的症状，特别是在伴有明显低磷血症的患者，手不能持重物或上举，双腿下蹲后不能自行独立站起，常需扶物或靠他人扶起，不能自行翻身坐起，或上述动作需花费很大力气缓慢地做才能完成，其机理与肌细胞内磷耗空有关，长期活动减少可发生失用性肌萎缩，更加重肌无力，并易与原发性肌病相混淆，这种骨质软化的病人，轻微外伤就会导致病理性骨折，特别是肋骨骨折，甚至发生后病人自己可能还不知道。

一、生化改变 1、血钙，磷：佝偻病和骨质软化症由于病因和程度不同及有无继发甲旁亢，其血钙，磷可有以下六种变化： （1）血钙降低，血磷正常或偏低，如轻度营养性维生素D缺乏性佝偻病等。 （2）血钙正常或偏低，血磷明显降低，如X连锁低磷血症，肾小管和肿瘤性骨软化症等。 （3）血钙，磷均明显减低，如维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和严重的维生素D缺乏性佝偻病伴继发甲旁亢。 （4）血钙减低，血磷正常，如特发性甲旁减和肾性骨病（尿毒症性骨病）。 （5）血钙正常或增高，血磷正常，如家族性碱性磷酸酶过少症等。 （6）血钙，磷均正常，如中轴性骨质软化症和骨纤维不全症等。 2、尿钙，磷：各种原因所致佝偻病和骨质软化症的尿钙各不相同，但绝大多数佝偻病和骨质软化症均有一突出的特征，就是24h尿钙明显减少，一般在50mg左右，有的甚至不能测出，少数骨细胞和骨质紊乱类的骨软化症，尿钙可正常或增高，尿磷变化多不一致，与磷摄入量和有无继发甲旁亢有关。 3、血碱性磷酸酶（AKP）和尿羟脯氨酸（HOP）：绝大多数佝偻病和骨质软化症，血AKP和24h尿HOP都轻，中度升高，并常与骨病变的严重程度相关，但在家族性碱性磷酸酶过少症是降低的，在干骺端发育不良和中轴性骨软化症等是正常的。 二、激素测定 1、甲状旁腺激素：佝偻病和骨质软化症患者虽绝大多数均有代偿性甲状旁腺功能增加，但一般用放免法测PTH均在正常范围内，少数患者伴明显的继发性甲旁亢时，可有PTH水平轻，中度升高，特发性甲状旁腺低下时，PTH是降低的。 2、维生素D测定：维生素D的检查对于鉴别佝偻病和骨质软化症的病因和类型是非常重要的，主要是测定血浆25-（OH）D3（正常值：国外7～50ng/m1，北京协和医院7～36ng/ml）和1，25-（OH）2D3（正常值：国外25～45pg/ml，北京协和医院21～62.4pg/m1），一般营养性维生素D缺乏时，25-（OH）D3和1，25-（OH）2D3均下降，维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和先天性或获得性肾1α-羟化酶活性降低所致佝偻病25-（0H）D3正常，而1，25-（OH）2D3水平减低，而维生素D依赖性佝偻病Ⅱ型，1，25-（OH）2D3水平是增高的，各种佝偻病和骨质软化症实验室检查指标的变化（表2）。

1、我国由于还未广泛使用钙和维生素D的强化食品，膳食中钙和维生素D含量普遍较低，加之我国北部地区冬季较长，日照时间短，3岁以下儿童佝偻病的发生率较多，而较年长儿童的亚临床型维生素D缺乏和妊娠、哺乳期骨质软化症也时有发生，因此对于骨质软化症与佝偻病的预防是非常必要和须持久进行的。据我国人群钙摄入量调查，绝大多数人在营养标准的80％以下，儿童有的仅为20％～50％，所以适量地补充钙剂对婴幼儿和妊娠末期、哺乳期、绝经后妇女及吸收功能不良的老年也是必要的。儿童补钙应20～30mg/（kg·d），绝经后妇女和老年500mg/d，妊娠和哺乳期妇女补钙500～1000mg/d。长期服用钙者，间断服用更为合理，因为已证实，高钙可增加铝的净吸收率，对老年尤为不利，它可促使脑软化和骨质疏松的发生，高钙吸收长时间，还会发生代偿性肠钙的净吸收率下降，故服钙剂2个月，可间断1个月。每次补充钙剂定额应分为550mg剂量或更小些来分次服用，这样钙的净吸收率会更高些。对少数儿童长期应用钙剂时，会有食欲减退、大便秘结甚至伴贫血，这时不必强调常规钙剂的供给，应给高钙饮食。 2、寻找病因，针对病因进行治疗防止畸形：采用支具保护，矫正及防止畸形加重。对下肢畸形可采用支具或截骨术治疗。 3、避免早婚多产，注意健康管理。

一、治疗 药物治疗：寻找病因，针对病因进行治疗，如分别给予维生素D及衍生物、降钙素、磷酸盐等。部分患者因遗传因素所致的佝偻病和骨质软化症目前尚无有效的治疗手段。 对于营养性维生素D缺乏佝偻病和骨软化症，通常小量到中等剂量的维生素D治疗就可以治愈。除病因治疗外，主要是补充维生素和钙剂。 1、维生素D：目前常用的维生素D制剂有鱼肝油、浓缩鱼肝油、维生素D2和D3及一些维生素D活性代谢物和维生素D衍生物，如25-（OH）D3、1α-（OH）D3、1，25-（0H）2D3、双氢速甾醇（DHT）。一般用母体维生素D制剂，即维生素D2或D3就足以有效，二者疗效相同。轻症可用鱼肝油或浓缩鱼肝油，较重的病人需直接肌注维生素D2或D3。除非病人有严重佝偻病和骨质软化症或伴有严重低血钙，用活性维生素D约可较母体维生素D提前一个月见效。但双氢速甾醇治疗本病疗效较差，该药有类似PTH。作用，治疗甲旁低疗效更优。对于不同类型、不同年龄佝偻病和骨质软化症的治疗及预防所用维生素D量。 （1）维生素D代谢缺陷肝脏25-（OH）D3生成减少：这一类佝偻病和骨软化症要积极治疗原发病，另外每天给中等剂量的维生素D或口服25-（OH）D3就可治愈。但在原发性胆汁性肝硬化病人，显示有慢性维生素D耗尽，短期的维生素D无效，而需要较长时间的维生素D治疗。肝病患者用25-（OH）D3治疗更优，因它不用在肝脏羟化，易溶于水可更好地被吸收，较维生素D2或D3吸收时依赖胆盐更少。剂量：轻度者可从50？g/d开始，严重者1130～200？g/d口服，最高可用到300？g/d。预防每天口服20？g。早产儿维生素D需求比足月婴儿增加3～6倍，故治疗的维生素D剂量比推荐给正常儿童的剂量要大，每天4000U。 （2）遗传性维生素D依赖性佝偻病：用一般剂量的维生素D和25-（0H）D3治疗无效，只有给大剂量维生素D（即一般治疗量的数倍到数十倍）症状才能减轻，而给生理剂量的阿法骨化醇，比母体维生素D剂量小100倍即可有效。但需终身用药，一旦中断服用，表现可再次出现，故称维生素D依赖性佝偻病。疾病活动期需给母体维生素D4万～8万U/d或25-（0H）D375～150？g/d，维持量维生素D20万U/周或25-（OH）D350～70？g/d。如用1，25-（0H）2D3可给1.5～2.5？g/d，维持量0.75～1？g/d，也可用lα-（OH）D32～4？g/d。

1、多数骨质软化症与佝偻病因血钙降低都不同程度伴有代偿性甲状旁腺功能增加，有的甚至出现明显的继发性甲旁亢。 2、佝偻病长骨骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲，出现“O”形腿（膝内翻）、“X”形腿（膝外翻）及胫骨下部前倾，成军刀状畸形。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现手足搐搦，甚至惊厥、喉痉挛，发生窒息而死亡。 3、骨质软化症可导致骨盆变小，因骨盆骨软化，不能有效地支撑脊柱，导致盆腔器官下移，引起骨盆狭窄。

一、骨质软化症与佝偻病的食疗 1、龙牡粥 原料：龙骨30克、牡蛎35克、山茱萸10克、大米100克。 制法： （1）将龙骨、牡蛎上的灰尘擦去，打碎，装入沙锅中，加入水适量，煮1小时左右，再加入山茱萸煎煮半小时，用纱布过滤出药汁，再煎1次，混合药液待用。 （2）将两次药液加入净沙锅中，加入水适量，将大米淘洗干净，加入沙锅中，大火烧开，打去浮沫，改用小火煮成稀粥即可。 2、龟甲乌鸡骨汤 原料：龟甲35克、乌鸡骨100克、上等核桃10克、精盐、味精各少许。 制法： （1）将龟甲与乌鸡骨洗净，并将龟甲和乌鸡骨打碎，人沙锅中，加入水适量，用大火烧开，打去浮沫，改用小火炖约2小时，待用。 （2）将核桃洗净，去皮膜，打碎，同盐一起加入汤中炖熟即可。食用时加入味精适量调味。 3、芪参大米粥 原料：炙黄芪60克、人参5克、大米150克、白糖少许。 制法： （1）将黄芪、人参擦去灰尘，切片，用冷开水浸泡半小时，放入沙锅中烧开后，改用小火煮成汁，倒出，再加入水煎一次，将两次药液混合过滤，放4小时待用。 （2）将大米洗净，沥干水，入净锅中，加入药液及水少许，煮成粥，加入白糖稍煮即可食用。 二、骨质软化症与佝偻病患者吃什么对身体好 1、多吃含有维生素d的食品，如蛋黄、动物肝脏、奶油、奶制品、豆类、虾皮、海带、等等。 2、要多饮水，多食用水果蔬菜汁。 三、骨质软化症与佝偻病患者吃什么对身体不好 1、忌烟、酒。 2、忌辛辣刺激性食物，如葱、蒜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。