枢椎齿状突骨折

有关齿状突骨折的分类有几种不同的系统。Schatzker等按照骨折线位于副韧带的上方或下方而分为高和低两类。Althoff将齿状突骨折分为A、B、C、D四型，A型骨折的骨折线通过齿状突的峡部，其余三型骨折的骨折线定位于更低解剖位置。 齿状突骨折Althoff分类 在临床上目前最为流行的分类是Anderson和D'Alonzo分类：将齿状突骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。 1、Ⅰ型骨折又称为齿尖骨折，为齿状突尖韧带和一侧的翼状韧带附着部的斜形骨折，约占4％。 2、Ⅱ型骨折又称基底部骨折，为齿状突与枢椎体连接处的骨折，最为常见，约占65％。 3、Ⅲ型骨折为枢椎体部骨折，骨折端下方有一大的松质骨基底，骨折线常涉及一侧或两侧的枢椎上关节面，约占31％。 多数作者认为这种分类方法对临床有指导意义，以其为基础，再结合骨折的程位程度和方向，以及患者的年龄等因素，能够藉以选择有效的治疗方案并判断骨折的预后。但对其中Ⅱ型齿状突骨折，有作者提出几种亚型：Hadly等提出ⅡA型齿状突骨折，定义为：齿状突基底部骨折、骨折端后下方有一较大的游离骨块，为固有的不稳定骨折。Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折，ⅡB型骨折即anderson和D'Alonzo分类和Ⅱ型骨折和Althoff分类的B型骨折；ⅡC型骨折的定义是骨折线至少一侧或两侧均位于副韧带的上方，相当于Althoff分类的A型骨折。 此外，齿状突骨折还有一特殊类型：骨骺分离。枢椎齿状突大约2岁时在其顶端又发生一个继发骨化中心，至12岁后与枢椎齿状突的主要部分融合，而齿状突本身在4岁时开始与枢椎椎体融合，大多数可在7岁左右完成融合。故在7岁以前，齿状突骨折是以骨骺分离为特征的。

枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状，并常有枕大神经分布区域的放射痛，颈部僵硬呈强迫体位，典型的体征是患者用手扶持头部以缓解疼痛，此类情况在临床并不常见，有15％～33％的患者有神经系统的症状和体片，其中以轻度截瘫和神经痛最为常见，曾有齿状突骨折伴第十和第十二对脑神经瘫痪的报道，症状的轻重视骨折移位压迫脊髓的程度和部位而定，严重的可发生呼吸骤停，多见于老年，常当场死亡。 齿状突陈旧性骨折的临床表现较为隐匿，因外伤史有时不明显，Crockard等报道一组16例陈旧性齿状突骨折患者，有3例已忘了颈部外伤史，其余的患者因初诊时医师对其外伤的重要性估计过低而漏诊，症状包括C2神经根疼痛，双手无力和行走困难。

本病的检查主要是影像学检查： 一、X线检查 对怀疑诊断的患者，普通的X线检查是首选的，包括颈椎正位片，开口位片和侧方伸，屈位片，但由于患者就诊时常有颈部僵硬甚至强迫体位，标准，清晰的X线片有时难以一次获得，在初次X线检查没有显示清晰的解剖关系或明确的骨折征象，而临床仍有怀疑时，两张开口位片和两张枕颈部侧位片应视为常规检查，以明确诊断。 但由于颈枕部骨质重叠较多，当齿状突骨折不伴移位时，偶尔普通的X线检查会出现阴性结果，故在下述情况时，需拍摄矢状面和冠状面的断层片： 1、临床怀疑齿状突骨折但普通X线片显示阴性。 2、普通X线检查提示可疑骨折征象，这是最常见的指征。 3、明确的齿状突骨折，但怀疑邻近存在伴随的骨折。 X线片显示的齿状突骨折主要是骨质中断，移位和成角，最可靠的指征是移位，有时开口位片上齿状突侧方成角是唯一的征象，一个高质量的侧位片在齿状突骨折的诊断中是必需的，因齿状突骨折常伴有前后移位和成角，且移位方向的信息对治疗有指导意义，但偶尔齿状突解剖突异，出现向后倾斜，应避免误诊为骨折，间接征象如椎前软组织阴影的价值可能仅局限于损伤的定位，且有时椎前软组织是正常的，特别是伤后立即检查的情况，另一方面，有时头面部骨折，也可造成椎前软组织肿胀。 二、CT检查 CT检查可清楚地显示骨折及移位的情况，尤其在患者强迫体位造成普通X线片上解剖结构显示不清时。 三、MRI检查 MRI检查可清楚地显示骨折移位造成脊髓受压的情况及脊髓损伤的程度，还有邻近软组织损伤的情况。

本病主要是由于外伤性因素，尤其是暴力因素所引起，故预防日常生活中的损伤是预防本病的关键。骨折的预防与保护的几种方法： 1、练功强身：应积极长期地坚持锻炼，增多在户外活动时间，多呼吸新鲜空气，促进全身血液循环和新陈代谢。可选择散步、慢跑、太极拳、保健操等项目。多活动能使血液中的钙质更多地在骨骼内存留，因而提高骨的硬度，能有效地减少骨折的发生。 2、多晒太阳：阳光可以促进维生素D的合成，而钙的代谢依赖维生素D的作用；阳光中的紫外线能促进体内钙的形成和吸收，维持正常的钙磷代谢，使骨骼中钙质增加而提高骨的硬度。 3、未病先防：老年不宜到人多和车多的地方活动，下雨、下雪或地上积水、结冰时不要外出，以免跌倒而发生骨折。不要攀登梯子或爬高活动，不宜在陡坡上行走，因老年下肢无力，反应迟钝而易跌倒。平时出门时，须缓步慢行，若有眼花、耳聋、头晕等症状时尽量减少外出，必须外出时要有帮助搀扶走路或手拄拐杖。夜间上厕所之前，应先在床沿坐上片刻，以使腿部肌肉力量处于兴奋状态，并可防止体位改变时的一时性低血压的发生。洗澡时，要准备好小凳子，坐着穿裤和鞋，防止跌倒。 4、饮食调摄：多吃蔬菜、蛋白质和富有维生素的饮食，可防止骨质疏松的发生和发展。骨折早期饮食宜清淡，以利于祛瘀消肿，后期应偏味重，选择合适的饮食调补肝肾，有利于骨折的愈合和功能的恢复。 5、密切观察：当遭受损伤后，如怀疑有骨折应及时去医院诊治。在转送途中，应采取必要的临时固定措施。如上肢骨折应用木板将手臂固定，木板长度应超过骨折部位的上、下两个关节面。也可将骨折的手臂与胸部缚在一起固定。下肢骨折可用长木板将伤肢缚扎在一起，木板长度上至腋下，下应超过脚跟，或可将患肢与另一健肢缚扎在一起固定。脊柱骨折应由双人平行搬至木板上缚扎固定，颈椎骨折应将头部两侧用沙袋垫好，限制头部活动，然后才能送医院。如有出血，应用清洁布临时包扎伤口，然后用止血带结扎。一般止血带结扎时间每次不超过1小时，每隔1小时可放松止血带1～2分钟，以看到鲜血流出为止，可防止因结扎时间过长而引起肢体缺血坏死。用石膏等方法作骨折固定后，24小时内须密切观察伤肢末端皮肤色泽的变化和肿胀情况。如发现肿胀加剧，皮肤有瘀紫应立即就诊，放松或拆除石膏，以防因石膏固定太紧而引起肢体缺血、回流不畅而坏死。骨折固定期应遵医嘱定期复查。 6、功能锻炼：在医生指导下积极锻炼未受伤的关节，每天每小时一百次，能避免关节僵硬、挛缩和肌肉萎缩。采用轻按摩的方法自我按摩，可促进局部血液循环，有利于骨折的恢复。

未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7％～72％，且同时存在潜在的寰枢椎不稳定，一旦发生移位就可能导致脑干、脊髓或神经根的急性或慢性损伤，引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。故对枢椎齿状突骨折的患者应积极治疗，根据骨折类型、移位情况、及年龄等因素综合考虑，采取积极的治疗措施。 一、非手术治疗：包括直接石膏固定、牵引复位+石膏固定和Halo支架固定三种。 对无移位的稳定型骨折，可直接选用石膏固定，8～12周后拍片复查，临床愈合后仍用颈托保护2～3个月。对伴有移位的齿状突骨折，采用牵引复位+石膏固定的治疗方法。牵引重量一般为1.5～2kg，不宜过大，以免过牵，导致骨折不愈合。牵引方向及颈部位置应根据骨折移位情况而设定，并随时调整。2～3天内反复摄片复查（床边片包括前后位和侧位片），了解复位的情况，并调整牵引位置，一旦获得良好复位取中立位，维持牵引3～4周，然后在维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定。3～4个月后拆除石膏，摄X线片了解骨折愈合情况，临床愈合后同前处理。过早行石膏固定可能导致骨折不愈合。头部Halo环固定，借助撑杆与胸部石膏连接，能够保持相当的稳定，国外文献报道可限制86％的颈部活动，治疗获得较好效果，但安装较为复杂，由于穿孔和固定，其并发症并非少见，如钉孔感染，压疮等。 二、手术治疗：手术治疗包括前路螺丝钉骨折端间加压内固定术和后路融合术，及脊髓受压部位的减压术。 1、前路螺丝钉骨折端间加压内固定术 （1）当前流行的前路螺丝钉内固定术方法基本相似，均是从枢椎椎体的前下方向齿状突顶部钻洞，普通皮质拉力螺丝钉用2.5mm的长钻头，中空螺丝钉用1.2mm克氏针，到达齿状突顶部的后半部皮质，然后攻丝，最后置入合适长度的螺丝钉。整个过程必须在垂直和水平两个方向同步的影像增加X线监视下进行，以即时明确克氏针和螺丝钉的方向、浓度和骨折端的位置，在钻孔和攻丝时牵开并保护好软组织是绝对必要的，以防止损伤重要结构。螺丝钉应达到齿状突后半部顶部的皮质，但又不能穿透皮质进入枕骨大孔。

本病所导致的并发症中，轻度截瘫和神经痛最为常见，曾有齿状突骨折伴第十和第十二对脑神经瘫痪的报道，症状的轻重视骨折移位压迫脊髓的程度和部位而定，严重的可发生呼吸骤停，多见于老年，常当场死亡。 未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7％～72％，且同时存在潜在的寰枢椎不稳定，一旦发生移位就可能导致脑干，脊髓或神经根的急性或慢性损伤，引起严重的四肢瘫痪，呼吸功能障碍甚至死亡。

一、骨折食疗方 1、赤小豆适量煎，加赤砂糖少许温*之，本方适用于活血化瘀期。 2、猪骨头1000克，黄豆250克，加水小火烧烂，加盐姜调味分饮食之。 3、猪脊骨一具，洗净，红枣120克，莲子90克，降香、生甘草各9克，加水小火烧烂，加姜盐调味分多次饮之。 4、鲜湖蟹2只，取肉（带黄），待粳米粥熟时，入蟹肉，再加以适量生姜、醋和酱油 5、乌雄鸡1只（约500克），去皮毛内脏，洗净，三七5克切片，纳入鸡肚中，加少量黄酒，隔水清炖，熟后用酱油蘸 6、生黄芪30～60克，浓煎取汁，加粳米100克，煮粥，早晚食。 7、当归20克，黄芪100克，嫩母鸡1只，加水同煮汤食用。 8、紫丹参50克，洗净，加水煮，取汁，其汁与猪长骨1000克、黄豆250克同煮，待烂熟，加入少量桂皮、盐即成。 二、骨折患者最好不要吃哪些食物 忌多吃肉骨头，忌食山芋、芋艿、糯米等胀气或不消化食物，忌过食白糖，骨折禁饮果子露。 （以上资料仅供参考，详细请咨询医生）