腰部峡部崩裂和脊椎滑脱

一、发病原因 腰椎峡部崩裂的真正原因仍不能肯定。多年来人们进行了大量研究，发现先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主，但到目前为止尚无定论。 二、发病机制 现将目前大多数学者认同的原因分述如下： 1、创伤 性因素腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤而产生急性骨折，患者可闻及骨折声，局部休克期过后出现剧痛及活动受限。此种情况多见于竞技运动现场或强劳力搬运工。其发生部位以第4或第5腰椎为多见，但亦可见于其他椎节。 2、先天遗传性因素 腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心。每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂(spondylolysis)，又称为峡部不连，局部可形成假关节样改变。当开始行走以后，由于站立、负重等因素，可发生移位，尤其是双侧峡部崩裂者，可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱(spondylolisthesis)。也可因骶骨上部或腰5椎弓发育异常而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。此种先天性病因亦多具有遗传倾向，同一家族发病较多。有文献报道父或母与其子女均患本症者。种族因素也很明显，如因纽特人的发生率高达60％，而一般人的发生率在5％～5.7％，这种人常伴有其他腰骶部畸形，如过渡性腰骶椎、隐性脊柱裂等。 3、疲劳性或慢性劳损性因素 到目前为止，多数专家认为：大部分患者系因慢性劳损或应力性损伤在腰椎峡部产生疲劳骨折所致。很显然，腰椎是极容易遭受损伤的部位，因为人在站立位置时，下腰椎承受体重的大部分。腰骶关节是躯干前屈、后伸活动的枢纽，加上腰骶椎的生理弧度，使腰5处于转折点的交界处，所承受的力量最大，特别是某些体力劳动者、舞蹈演员及运动员等，每天必须承受较大的负荷，更增加了下腰部损伤的可能性。从力学上分析，已知上段脊椎传到腰5的负重力分为两个分力：一个为向下作用于椎间关节的挤压分力；另一个为向前作用于峡部导致脱位的分力，使骨质结构相对薄弱的峡部容易延长及断裂。本病多因持久反复作用的应力所致，故其实际上是疲劳骨折。当脊柱前屈时，作用于棘突上的抵抗力使关节突峡部下方承受压缩力，而上部则承受牵拉力。与前者相反，腰椎仰伸时，抵抗力作用于下关节突，以致关节突间部承受牵拉力，而上部则承受压缩力。腰5承受的应力最大，其次是腰4，故临床上发病率以腰5最多，腰4次之。

1、一般症状：早期椎弓崩裂和脊椎滑脱者不一定有症状，有不少人系因其他原因拍片时无意发现，但如认真了解，亦可有某些主诉，主要是下腰部酸痛，其程度大多较轻，往往在劳累以后加剧，也可因轻度外伤开始，适当休息或服止痛药以后多有好转，故病史多较长，腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性，严重者影响正常生活，休息亦不能缓解，疼痛可同时向骶尾部，臀部或大腿后方放射，若合并腰椎间盘突出症，则可表现为坐骨神经痛症状。 腰痛的原因主要是由于峡部崩裂局部的异常活动或纤维组织增生刺激神经末梢所致的根性刺激症状；亦可因刺激脊神经后支的分支，通过前支出现反射痛(窦-椎反射)，若脊椎滑脱严重，可能压迫神经根或马尾神经，但相当少见。 2、体征：通常体征不多，单纯峡部崩裂而无滑脱者可无任何异常发现，体检时仅在棘突，棘间或棘突旁略有压痛，腰部活动可无限制或略受限.骶尾部及臀部其他检查多无异常客观体征。 伴有脊椎滑脱者可出现腰向前凸，臀向后凸，腹部下垂及腰部变短的特殊外观，此时病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，两者不在一个平面上，局部可有凹陷感，骶骨后突增加，腰骶棘突间压痛，背伸肌多呈紧张状态，腰部活动均有不同程度受限，下肢运动，感觉功能及腱反射多无异常。 3、根性症状：大多数病例均有根性痛，主要是由于局部椎节松动所致的根性刺激所致，或通过窦-椎神经反射出现假性根性症状；其特点是平卧后即消失或明显减轻，真正由于脊神经受挤压而引起的严重根性受压征在临床上并不十分多见，马尾神经受压者更为少见。

一、X线片表现 本病的诊断及程度判定主要依据X线平片检查，凡疑诊本病者均应常规拍摄正位，侧位及左，右斜位片，对显示不良者，可重复拍摄，尤其是斜位片常因拍摄角度掌握不当而难以如实将病变反映出来。 1、正位片： 按常规拍摄腰骶段正位片一般难以显示椎弓崩裂或脊椎滑脱；但在滑脱明显时，可有滑脱椎体的重叠线，又称Brailsford弓形线，同时可以从正位片上观察有无椎间隙退行变及有无其他引起腰痛的因素，有助于临床诊断及鉴别诊断。 2、侧位片： ①单纯崩裂者：在病节椎弓根后下方处显示一条由后上方斜向前下方的透明裂隙，或是峡部变得细长；先天性因素所致者则出现假关节样外观。 ②伴滑脱者：除上述条状透明裂隙较宽(其宽度与滑脱的程度成正比)外，尚可发现其他异常，主要是椎节的移位及松动等，并可加以对比。 A、分度判定：为Meyerding提出，即将下位椎体上缘分为4等分，并根据滑脱的程度不同，分为以下4度。 Ⅰ°：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径1/4者。 Ⅱ°：超过1/4，但不超过2/4者。 Ⅲ°：超过2/4，不超过3/4者。 Ⅳ°：超过椎体矢状径3/4以上者。 B、Newman分级判定法：除常用的分度外，Newman提出用脊柱滑脱分级来判定滑脱的程度，如所示，将第1骶椎上缘划分10个等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方同样划分，其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所处的位置，例如Ⅰ=3+0，Ⅱ=8+6，Ⅲ=10+10，此种分级法定量较为精确。 C、Garland征：即沿骶骨上关节面前缘画一垂线，正常情况下腰5椎体前下缘应在此线之后1～8mm，如位于此线上或其前方，则为阳性，表明有滑脱，该垂直线又可称为Ullmann线。 D、其他：尚可从测量患节椎体前缘至棘突表面的距离，并与邻节对比来判定真性滑脱或假性滑脱，前者多明显增宽，后者则基本相似，Bosworth则提出椎节滑脱距离除以下椎节上缘矢状径的比值法；此外，亦有人提出依据Meschan夹角度数来判定第5腰椎滑脱程度，但目前均已少用。

1、早晨起床首先活动腰部。每日早晨起床后，要首先活动腰部。平时多做收缩腹肌、伸展腰肌运动，以及散步、倒步行走和骑自行车等，都能防止和减轻腰疼。 2、学会放松，减少紧张。紧张可使血液中激素增多促使腰间盘肿大而导致腰疼，所以合理安排工作和休息，保持愉快心境对防止腰疼有很大帮助。 3、保持正确姿势。无论做什么都不能违背生理机能。久坐的人坐时要使背部紧靠椅背，以使腰部肌肉得到放松和休息，时而向后伸腰也是预防腰疼的好方法。 4、改进饮食生活、避免肥胖。若体型已发胖则要实行科学减肥。因为肥胖会给脊椎带来过大的负荷，同时由于腹肌松弛而不能起到对脊椎的支撑作用，会迫使脊椎发生变形。

一、治疗 并不是每一个腰椎峡部裂或脊椎滑脱患者都需要治疗，有相当一部分峡部裂及Ⅰ度脊椎滑脱患者并无症状，不需要治疗。 虽于X线片出现，但很多人并无症状，有腰痛者多为运动员，可行非手术治疗，包括限制活动，局部治疗，有的可用腰围或支具背心治疗。 1、儿童和青少年腰椎峡部裂 关于青少年腰峡部裂的手术治疗，经非手术治疗不缓解者，Ivanic等报道用Morscher设计的钩螺钉治疗，获得较好效果，成人腰椎峡部裂可用Buck螺钉及其改良方法治疗。在青少年腰椎板还未发育完成时钻入螺钉，有时可发生骨折或者多次打孔致螺钉松，故Marscher设计用Harrington椎板钩加上1个螺钉，固定峡部，先将峡部纤维组织清除出骨创面，植入碎骨，螺钉自上关节突基底进入，先打好孔，再进入松质骨螺钉，方向是向上与椎体软骨板成40°角，向外斜，两侧钉间成20°角，至上关节突内，勿出骨外，然后拧紧钉尾之螺帽，使峡部挤紧，由于螺钉在骨内，一般无损伤神经之虞。 2、成人峡部裂 (1)非手术治疗：对峡部裂引起的下腰痛，其压痛点在棘间韧带、峡部或椎旁肌者，可行痛点普鲁卡因封闭或腰部物理治疗。对新鲜峡部骨折及儿童患者疑为疲劳骨折者，可用石膏背心或支具固定治疗，固定12周。 (2)手术治疗：对腰痛症状持续，或反复发作非手术治疗无效，患者为青年及中年均可行手术治疗，伴有椎间盘突出者，同时摘除突出的椎间盘髓核。 以往对峡部不连多行包括患椎在内的上下3个脊椎的融合术。例如Hibbs椎板植骨融合术，由于游离椎弓的异常活动，植骨融合率较低，甚至可有50％不愈合。现多放弃此类治疗方法，而改用局部治疗使峡部不连愈合的方法。主要是局部植骨治疗，适用于峡部裂和Ⅰ度滑脱。

腰部峡部崩裂和脊椎滑脱患者可能会引发严重的峡部崩裂可并发脊椎滑脱症 、压迫神经根或马尾神经。 影响患者健康，因此一定要及时治疗。

腰部峡部崩裂和脊椎滑脱饮食少食肥肉、高动物脂肪和高胆固醇食物，因其产生的酮体、酸类、花生四烯酸代谢产物和炎症介质等，可抑制T淋巴细胞功能，易引起和加重关节疼痛、肿胀、骨质脱钙疏松与关节破坏。可适量多食动物血、蛋、鱼、虾、豆类制品、土豆、牛肉、鸡肉及牛“腱子”肉等富含组氨酸、精氨酸、核酸和胶原的食物等。