维生素D缺乏性佝偻病

一、维生素D缺乏 维生素D缺乏是本病发开门见山的主要原因。VitD的来源有两个途径，一是同源性，由日光中波长296～310μm的紫外线，照射皮肤基底层内贮存的7-脱氢胆固醇（7-dehydrocholesterol）转化为胆骨化醇（cholecalciferol）即维生素D3（VitD3）。另一途径外源性，即摄入地食物中含VitD，如肝类含15～50IU/kg，牛奶3～40IU/L，蛋黄25IU/个。但这些食物中VitD含量很少，不敷机体所需。麦角固醇经紫外线照射后可形成维生D2（骨化醇，Calciferol）。VD2与VD3皆可人工合成对人的作用相同。 二、紫外线照射不足 紫外线照射不足也是VitD缺乏的主要原因，尤其是北方。紫外线照射皮肤，可获就可获得足够VitD3。我国幅员辽阔，南北自然条件不同，尤以阳光日照时间长短不同，南方归照时间长，佝偻病发病率低，北方日照时间短，发病较高。但日光中紫外线易被尘埃、烟雾、衣服及普通玻璃所遮挡或吸收。目前我国工业发展快、城市建筑多，在某些地也带来了空气污染，高楼大厦档光，蛰居生活等，均能影响日光紫外线的照射。 三、其它因素 1、生长过速，所需VitD亦多。因此生长快的小儿容易发生佝偻病，早产儿体内钙、磷储备不足，生后又生长较快，如缺VitD，极易发生佝偻病。 2、食物中钙、磷含量不足或比例不适宜，亦可导致佝偻病的发生。如人乳中钙、磷比例适宜，其比例为2：1，易于吸收；而牛奶含钙、磷虽多，但磷过高，吸收较差，故牛奶喂养儿的佝偻病发病率比人乳喂养儿为高。 3、过多的谷类食物含有大量植酸，可与小肠中的钙、磷结合形成不溶性植素钙，不易吸收。 4、慢性呼吸道感染、胃肠道疾病和肝、胰、肾疾患均可影响VD及钙、磷的代谢。 5、酸、碱度不适宜，亦可影响肠对钙、磷的吸收。一般以肠道pH较低时，钙磷吸收较多。

本病患儿可有以下的症状表现： 一、精神神经症状： 多汗、夜惊、好哭等。多汗与气候无关，由于汗液剌激，患儿经常摩擦枕部，形成枕秃或环形脱发。 二、骨髂表现。 1、头部。 (1)颅骨软化：为佝偻病的早期表现，多见于3～6月婴儿。 (2)头颅畸形：“方颅”、“鞍状头”或“十字头”。 (3)前囟大，闭合迟，可迟至2-3岁才闭合。 (4)出牙晚，可延至1岁出牙，或3岁才出齐。严重者牙齿排列不齐，釉质发育不良。 2、胸部。 (1)肋骨患珠。 (2)胸廓畸形：鸡胸；漏斗胸。 3、四肢及脊柱。 (1)腕、踝部膨大，形成佝偻病“手镯”与“足镯”。 (2)下肢畸形“O”形腿(膝内翻)，或“X”形腿(膝外翻)。 (3)脊柱弯曲：可有脊柱侧弯或后凸畸形，严重者也可见骨盆畸形(髋外翻)，女性严重患儿成年后可因骨盆畸形而致难产。 三、其它表现： 抬头、坐、站、行走都较晚，关节松弛而有过伸现象，大脑皮层功能异常，条件反射形成缓慢，语言发育落后，贫血。

一、实验室检查： 1、碱性磷酸酶在佝偻病病程中增高出现较早，而恢复最晚。有利于检查诊断。 2、测定血清中25(OH)D3或1，25(OH)2D3水平，其值在典型佝偻病几为零，在亚临床佝偻病也显著下降，而维生素D治疗后可显著回升，为敏感而可靠的生化指标。 二、X线检查： X线改变以骨骼发育较快的长骨为明显，尤以尺桡骨远端及胫腓骨近端更为明显。

1977～1983年间，我国于26省、市、自治区内普查3岁以下儿童84，901人，患佝偻病者75，259人，全国平均患病率为40.70％。其中北片患病率平均为49.39％，中片平均为33.11％，南片平均为24.64％。这与57年局部发病率的调查79.60％相比，几乎下降了一半，且重症佝偻病儿明显下降。1987年全国九省、自治区调查，3岁以下小儿平均佝偻病患病率为27.2％，又明显下降。我国最北部黑龙江省哈尔滨市的3岁以下小儿佝偻病发病率由1977年的60.84％渐降至1991年发11.0％。说明我国对佝偻病防治重视的效果。 一、普及预防措施 1、加强宣传工作，包括对孕妇、围生期、乳儿期的合理预防佝偻病知识，具体落实在妇幼保健管理系统工作中。 2、推广法定VitD强化食品。近年来北京儿科研究所营养研究室研制了维生素AD强化牛奶（AD奶），含VitA2000IU/L，VitD600IU/L，经试验证明，此种强化牛奶不再增加VitD制剂，是解决牛奶喂养儿VitA、VitD缺乏以及防止其过量最安全、有效、方便、经济的方法，现已在北京推广，值得介绍各地应用。 3、加强乳幼儿合理管理和喂养，肾母乳喂养至8个月，按时加辅食。 4、加强小儿户外活动，集体儿童加强三浴锻炼（空气浴、日光浴、水浴）。 5、预防和早期治疗乳幼儿常见病。 6、城建部门对居室设计中，应把日光照射角度考虑进去。在建筑群中应考虑设儿童（包括老年）绿化活动区。或于楼房平顶上建立儿童活动区，尤以北方近切需要。 7、人工紫外线装置应引入有条件的保托机构中去。 二、药物预防法 1、孕期时强调户外活动，不仅是接受日光紫外线对佝偻病的预防作用，对机体还有更多裨益。尤以在妊娠末三个月，除日照外每日补充VitD400IU。 2、新生儿期1～2周后，每日口服VitD400IU，或每日口服一次VitD3～5万IU，或每季度口服VitD10～15万IU。母乳及牛乳喂养儿日食乳400～500ml即不需补钙，一般钙剂皆不及乳中的钙易于吸收利用。夏秋季可充分利用日光照射，每年入冬后口服VitD10～15万IU，间隔2～3月（即来年冬末）再投一次，连续三年为妥在农村尤为适宜用此法。 3、早产儿、双台以及消化道疾病患儿，可酌情略加VitD预防量，但切忌过量以免中毒。 我国幅员辽阔，南北地区、城乡条件不同，散、集儿童条件不同，高楼、平房拥挤程度不同，应因地制宜地开展预防措施。

一、维生素D治疗 1、轻度（初期）： 每日口服维生素D制剂1000～2000IU或一次性口服VitD10万～20万IU。 2、中度（激前期）： 每日口服VitD2000～5000IU或一次性口服20万～30万IU。 3、重度（激期）： 每日口服VitD5000～5000IU或一次性口30万～40万IU。 以上口服每日量持续1月，同时给以元素钙200mg/日，如临床及生化检查未达预防疗效，可适当延长投药时间，再改为预防量。 二、突击疗法 重症激期患儿或合并其它疾病如长期腹泻、黄疸、急性传染病、迁延性疾病或先天性佝偻病患儿，可以进行VitD突击疗法。但均应由医生指导，不可随意滥用。 1、口服法： 每日服高浓度VitD（每丸5万IU）连服1周后改为预防量。切不可长期及大量应用，尤其对后遗症者不用，有每日口服VitD2万～4万IU连续4周发生中毒者。 2、注射法： 用VitD2或VitD3制剂肌注15～20万IU一次后改为预防量，尽可能避免重复注射以免中毒。 在突击治疗前，一般先口服10％氯化钙3天，以防止低血钙抽搐，有人认为突击疗法可迅速提高血清钙，不必须先投钙，但在临床实践中仍见有肌注大量VitD后发生惊厥的病例，对此，值得继续研究。此外，对虚弱儿及痉挛素质者，需慎用突击疗法。 三、人工紫外线照射法。 四、矫形疗法 3岁后的佝偻病骨畸形者，多为后遗症，不宜用VD制剂，应考虑矫形疗法，对鸡胸宜采取俯卧位及俯撑或引体向上的活动，加强胸部扩展。治疗轻度“O”或“x”型腿时可按摩相应肌群，如“O”型腿按摩外侧肌群，“x”型腿按摩内侧肌群，可增强肌张力。游泳活动是最好的矫形方法。重度后遗症或影响生理及体形者，于青年期考虑外科矫形手术。 活动性佝偻病儿在治疗期间应限制其坐、立、走等，以免加重脊术弯曲、“O”或“X”型畸形。

一旦发生明显症状时，机体的抵抗力已低下，易并发肺炎、腹泻、贫血等其它疾病。还遗留一系列的后遗症，如O形腿、X形腿、鸡胸等。 1、O形腿：是指双脚踝部并拢，双膝不能靠拢，呈“O”字形。大多是由于站立过早，行走时间过长，缺乏营养和锻炼等原因引起的，造成大、小腿内外两侧肌肉群及韧带的收缩力量与伸展力量不平衡。在医学上称为膝内翻，俗称“罗圈腿”、“弓形腿”、“箩筐腿”。指的是在膝关节处，小腿的胫骨向内旋转了一个角度，故此称为“膝内翻”。 2、X形腿：是指站立时，两膝并拢时网脚不能并拢，间隔距离为1.5cm以上。它同样是由于先天遗传，后天营养不良，幼儿时期坐、走姿势不正确所引起的，造成股骨内收、内旋和股骨外展、外旋所形成的一种骨关节异常现象。尤以青少年发病率较高。医学上称为“膝外翻”。

一、宜多食： 1、母乳喂养，及时添加辅食。 2、多吃富含VD和钙的食物，如蛋黄，肝类，鱼类，奶类，豆类、虾皮等。 二、不宜食： 不要吃过多的油脂类和盐，以免影响钙在体内的吸收。